Психолог при расстройствах личности
Эта заметка является выстраданным плодом моей личной практики, написана от себя и адресована клиентам, которые хотя вообще обратиться к психологу, а также самим психологам, особенно начинающим практикующим помогающим специалистам.
Коротко. При расстройстве личности помогает психолог, готовый к работе на годы, а не на десять сессий, и часто параллельно психиатр – при депрессии, тревоге, зависимостях, самоповреждении. Диагноз для начала не нужен: высокий балл теста – повод для разговора, а не заключение. Я работаю с заострёнными чертами и расстройствами при сохранной способности к самокритике и договорённостям; за выраженное сочетание пограничных и нарциссических черт не берусь и говорю, куда идти. Первые заметные сдвиги – через несколько месяцев регулярной работы, устойчивое изменение жизни – через год-два. Онлайн, раз в неделю, по договору, который обсуждается на первых встречах.
Итак, одно и то же повторяется: отношения разваливаются по знакомому сценарию, а внутри то гнев из-за мелочи, то пустота. Дальше – как устроена работа: что происходит на встречах, почему отсюда часто уходят на середине, какие правила держат процесс и каким должен быть терапевт, чтобы за это браться. Как есть, без гарантий, которых здесь не бывает.
| С чем работаю | Заострённые личностные черты и расстройства личности – при сохранной способности к самокритике и соблюдению договорённостей |
| С чем не берусь | Выраженное сочетание пограничных и нарциссических черт – туда нужна связка ДБТ-специалиста и психиатра; |
| Подход | Экзистенциальный, с EMDR 2.0 там, где за чертой стоит конкретный опыт; для пограничной организации – элементы диалектико-поведенческой терапии |
| Сроки | Это годы, а не сессии. Первые устойчивые сдвиги – через несколько месяцев регулярной работы. Регулярной, а не как попало. |
| Формат | Онлайн, раз в неделю; на старте – договор о правилах, который обсуждается, а не выдаётся |
Кто сюда приходит на самом деле
Почти никто не приходит с формулировкой «у меня расстройство личности». Приходят с тем, что повторяется: третьи отношения разваливаются по сценарию первых; на работе снова конфликт «на ровном месте»; друзья куда-то деваются; или наоборот – вокруг люди, а внутри пусто. Жалуются на общее подавленное состояние, депрессию, КПТСР, стеснительность, повышенное давление, на боязнь быть отвергнутым, на депрессию или дереализацию с деперсонализацией – до кучи. Приходят после теста, который показал больше, чем хотелось или по направлению от кардиолога/гастроэнтеролога/эндокринолога/гинеколога/невролога или психиатра. Приходят выросшие дети трудных родителей, которые вдруг ловят у себя те же реакции – в уменьшенном виде, но те же.
Общее у этих людей одно, и это важно: они пришли сами. Значит, есть то, на что можно опереться, – способность посмотреть на себя со стороны, увидеть другого человека и не разрушиться от увиденного. Там, где эта способность есть и она сохранна, работа возможна. Там, где её нет – где человека привели, или он пришёл доказать, что проблема в других, – начинать не с чего, и лучше сказать об этом на первой встрече, чем на десятой.
Что происходит на встречах
Не то, чего ждут. Ждут обычно либо сразу разбора детства, либо инструкций «как перестать» или «как достичь…» Ни то, ни другое само по себе не работает – вот почему.
Личностная черта – это не мысль, которую можно оспорить, и не привычка, которую можно заменить просто тренировкой. Это способ быть с людьми, отточенный за десятилетия и включающийся раньше, чем человек успевает подумать. Этот способ включится и со мной – обязательно, и обычно в первые же встречи. Человек с пограничной организацией личности проверит, брошу ли я его и каковы вообще мои границы (пропуски, поздания, постоянные переносы, обидки, попытки бросить терапию чтоб не дай бог терапевт не отказался от меня первым); нарциссическая личность – достаточно ли я хорош, чтобы меня слушать; избегающая – насколько безопасно здесь быть настоящим; обсессивная – можно ли меня контролировать и буду ли я поддерживать «правильный взгляд на жизнь»…
Именно это и есть материал. Не рассказ о том, как черта проявляется где-то там, а сама черта, проявившаяся здесь и сейчас, – которую можно заметить, назвать и впервые прожить иначе. Кабинет становится местом, где привычная стратегия выживания срабатывает (в EMDR терапии это назвается, кстати «чувство гарантированного выживания»), но за этим не следует то, к чему она готовилась: я не бросаю, не обесцениваю, не спорю особо, не отвергаю и не поддаюсь контролю. Раз за разом. Со временем это перестраивает ожидания сильнее, чем любые объяснения.
Однако при этом совершенно не бесполезно бывает действительно разобрать историю возникновения такой черты. И вот именно тут разговоры «про детство» могут помочь, но как инструмент, а не самоцель. Ведь за каждым расстройством личности стоит очень много подавленных, вытесненных эмоций, а также огромное количество дефицита. Это необходимо объяснять, потому что именно эмоциональная часть является самой трудной и часто неприятной в психотерапии, несмотря вообще ни на что. Как бы терапевт ни был принимающий, понимающий клиент, который идёт слишком быстро, а ещё, если до куча обладает расстройством личности, бывает очень сложно сразу окунуться в огненное море своих проблем, связанных с эмоциями и подавленными чувствами. Самая большая вероятность досрочного прекращения психотерапии, а (дроп-аута) — именно на этой стадии. Она самая трудная, самая тревожная и требует действительно очень доверительного контакта. Само по себе расстройство личности — это не просто невроз. Это именно то, что мешает этот контакт устанавливать. Клиенту, интересанту, совершенно необходимо это понимать. И это потребует от него определённых усилий воли и в какой-то мере даже доверия, собранного усилием воли в кулак.
Отсюда и сроки. Стратегия строилась годами, и перестраивается она не за десять сессий. Первые устойчивые сдвиги я обычно вижу через несколько месяцев регулярной работы; ощутимое изменение того, как человек живёт, – через год-два. Кому нужно быстрее, тому я предложу другой формат. Однако, в данном случае быстрее – не означает лучше или эффективнее. Часто за стремлением решить свою проблему как можно быстрее скрывается сильный страх, что эта проблема вообще никогда не будет решена, что меня так и не поймут. Либо сильная боль от последствий, которые возникли в результате такого специфического поведения в жизни человека.
Где здесь экзистенциальный подход и EMDR
Клиент не приходит с вопросами о свободе и ответственности – он приходит с «меня все бросают». Но за большинством личностных стратегий стоит именно это: невозможность выдержать, что другой человек свободен и может уйти; что тебя могут не выбрать; что ты один и никто не обязан это исправлять. До этих вопросов в терапии доходят, а не начинают с них – и когда доходят, разговор меняется.
EMDR подключается точечно: там, где за чертой стоит конкретный опыт – не «трудное детство вообще», а вполне определённые эпизоды, которые до сих пор задают реакцию. Их обычно немного, и они опознаются по тому, что тело отвечает на них так, будто это происходит сейчас. Переработать такой эпизод – не значит убрать черту, но значит вынуть из-под неё часть топлива.
Почему отсюда уходят – и почему это часть работы
Из терапии личностных черт уходят чаще, чем из любой другой. Это не про плохих терапевтов и не про немотивированных клиентов – это про саму природу задачи. Черта, которая рушит отношения снаружи, рано или поздно попытается разрушить и эти. Пограничный клиент уйдёт, потому что я «оказался как все». Нарциссический – потому что я «недостаточно понимаю его уникальность и не признаю авторитетность его мнения». Избегающий – потому что стало слишком близко, а близость опасна. Зависимая — потому что терапия в принципе угрожает способу близости, ведь восстановление автономности болезненно, а для зависимых личностей — особенно. Обсессивный – потому что я не даю плана и не гарантирую стопроцентного выздоровления.
Каждый такой уход – не эпический фэйл, а тот самый момент, ради которого работа и ведётся. Если человек возвращается или хотя бы говорит о желании уйти вслух, а не исчезает молча, – это уже изменение: впервые стратегия сработала не до конца. Поэтому у меня простое правило: уход обсуждается. Не запрещается – обсуждается. Одна встреча, чтобы понять, что произошло. Часто её хватает, чтобы понять – и остаться. В конце концов, терапия — это про взросление, а преодоление трудностей — это тоже про взросление. Молчаливый уход — это дискредитация своего собственного же роста. Обсуждение же проблем на равных — это про взрослое поведение.
Правила, которые держат процесс
С людьми, у которых выражены личностные черты, границы терапии – не бюрократия, а часть лечения. Стратегия клиента проверяет каждую из них, и от того, выдержат ли они, зависит, станет ли кабинет безопасным местом или ещё одним подтверждением, что мир устроен как всегда.
- Регулярность. Раз в неделю, в одно время. Пропуски случаются у всех; пропуски как способ проверить, буду ли я ждать, – тема для разговора.
- Связь между встречами. Есть, но в оговорённых заранее рамках. Я не служба экстренной помощи и не притворяюсь ею – обещать и не суметь было бы хуже.
- Оплата и отмены обсуждаются на старте и не пересматриваются под давлением. Не потому что я жёсткий и нарциссичный тиран, а потому что «исключение только для вас» – ровно тот механизм, который черта умеет запускать лучше всего. Терапия будет таким образом ухудщена, а не улучшена.
- Психиатр рядом – там, где это нужно: при выраженной депрессии, тревоге, зависимостях, самоповреждении. Не вместо терапии, а параллельно.
- Уход — обсуждается, см. выше.
Всё это проговаривается на первой-второй встрече как договор, а не выдаётся как правила распорядка. Человек, способный такой договор обсудить и держать, – это и есть тот, с кем работа идёт. Если договор невозможен, это тоже диагностически важно, и об этом я скажу прямо.
Над чем работаем в первую очередь
Не над «расстройством». Над сферами жизни, где оно стоит дороже всего, – и они у всех примерно одни.
Близкие отношения. Как человек сближается, как отдаляется, что делает при первом же разочаровании. Здесь чаще всего повторяется главный сюжет – и здесь же он впервые проигрывается иначе, со мной.
Отношение к себе. Самокритика, которая при одних чертах беспощадна, а при других отсутствует вовсе. Ощущение «я не знаю, кто я» или, наоборот, слишком жёсткое знание. Работа не в том, чтобы «полюбить себя», а в том, чтобы отношение к себе стало точнее и устойчивее.
Работа и деньги. Конфликты «на ровном месте», уходы каждые два года, застревание там, где давно тесно, или бесконечное доказывание. Личностная черта в профессиональной жизни видна почти так же ясно, как в личной, и меняется иногда даже раньше.
То, что человек делает с собой в трудный момент. Алкоголь, срывы, самоповреждение, исчезновение на неделю. Это не тема морали, это тема того, какие ещё способы выдерживать напряжение можно освоить, – и это одна из немногих областей, где помогают именно навыки, а не понимание.
Работа с прошлым. Стоит сказать отдельно, что работа с прошлым человека, которое сделало его таким, далеко небесполезна. Пожалуй, это является даже одним из главных моментов работы. Для того чтобы действительно понять уникальность переживаний человека, необходимо понять его историю. И как раз именно это помогает нарциссическим личностям удержаться в терапии, так как именно в такие моменты может возникнуть полное понимание как и терапевтов, так и сам нарцисс может сделать много открытий, хороших и полезных для себя. Для зависимых и избегающих личностей изучение прошлого опыта позволяет дистанцироваться от него, и он будет казаться со временем уже не таким угрожающим, страшным, стыдным и пугающим. Для пограничных личностей, которым свойственно в прошлом иметь длительные эпизоды, формирующие КПТСР (Комплексное посттравматическое стрессовое расстройство и пограничное расстройство личности — это часто два коморбидных диагноза), понять прошлое — это получить как раз ту близость, которой у человека никогда в жизни не было — тёплое понимание в деталях. Только так можно дойти до подлинного сочувствия, которое является одним из основных исцеляющих инструментов.
К какому специалисту обращаться при расстройстве личности
Скажу то, что обычно не говорят на сайтах, потому что это неудобно для самого терапевта.
Устойчивым к тому, что его будут проверять на прочность. Обесценивание, идеализация, соблазнение, провокация, молчаливое исчезновение – всё это будет, и это не про личное отношение клиента к конкретному терапевту (мне или любому другому психологу), а про то, как устроена его стратегия. Терапевт, который обижается, обольщается, отвергает, или пугается, начинает работать на подкрепление этих черт, а не с ними
Честным про свои границы. В том числе – про то, с чем не берётся работать. Я не беру выраженное сочетание пограничных и нарциссических черт: там нужна связка ДБТ-специалиста и психиатра, и делать вид, что мне это по силам, значит подвести человека. Работать с отдельным видом понграничных черт у человека, не обладающим понраничным/нарциссическим расстройством личности, и с человеком, у которого такие расстройства личности выражены сильнее всего — очень разные вещи. Специалист, который «работает со всем», в этой области – всегда плохой знак.
Под супервизией. Постоянной, а не по случаю. Работа с личностными чертами устроена так, что терапевт втягивается в сюжет клиента, часто не замечая этого. Взгляд со стороны – не роскошь, а условие. Будьте готовы, что я понесу на супервизию ваш случай.
С запасом времени. Правда, это больше про клиента. Готовым надо быть к годам, а не к десяти-двадцати встречам. И готовым к тому, что часть этих лет будет выглядеть как топтание на месте – потому что перестройка стратегии выживания снаружи почти не видна, пока вдруг не оказывается, что человек живёт иначе. Для терапевта также надо понимать, что топтание на месте потребует от него определённой терпимости и способности себя остановить, не подгонять клиента сильнее, чем позволяет его естественный темп. Форсирование терапии для клиентов, обладающих расстройством личности — самая губительная вещь, которую может сделать терапевт, вопреки ожиданиям клиента.
Вопросы, с которыми приходят
Тест показал высокий балл. Это значит, у меня расстройство личности?
Нет. Скрининговые опросники созданы для отбора на подробное интервью, а не для диагноза. Высокий балл говорит «здесь стоит посмотреть внимательнее» – и всё. Что там на самом деле, черта или расстройство, определяется в разговоре, обычно не за одну встречу. Прежде чем что-либо решать, стоит прочитать обзор расстройств личности – там три вопроса, по которым это различают.
Сколько это займёт?
Годы, а не сессии. Первые устойчивые сдвиги – через несколько месяцев регулярной работы, ощутимое изменение того, как человек живёт, – через год-два. Это не потому, что терапия медленная, а потому, что стратегия, которую перестраиваем, строилась десятилетиями. Если нужно быстрее – есть смысл работать с конкретным состоянием, а не с личностью.
Почему вы не берёте сочетание пограничных и нарциссических черт?
Потому что там нужна специфическая подготовка и обычно связка «терапевт плюс психиатр», а иногда – структура ДБТ с группой навыков и поддержкой между встречами. У меня нет группы и нет экстренной линии, и обещать то, чего нет, я не стану. Это не значит, что помощи нет, – значит, что она в другом месте, и я всегда подскажу, где искать.
Нужен ли психиатр?
Не всегда, но часто полезен параллельно: личностные черты нередко идут вместе с депрессией, тревожными расстройствами или зависимостями, и их разумно лечить одновременно, а не по очереди. Я скажу, если увижу, что врач нужен, – и продолжу работу вместе с ним, а не вместо него.
Я узнал в описании не себя, а близкого человека. Что делать?
Прежде всего – не ставить ему диагноз и не приводить за руку. Работа с личностными чертами возможна только с тем, кто пришёл сам. А вот с вами работать можно: с тем, как вы живёте рядом, чего вам это стоит и что из этого – уже ваша собственная стратегия, унаследованная от него. Так, кстати, чаще всего и приходят выросшие дети трудных родителей.
Психолог или психиатр при расстройстве личности?
И тот и другой, но за разное. Психиатр – за состояние: депрессию, тревогу, бессонницу, зависимость, самоповреждение; лекарства снимают то, что не даёт работать. Психолог – за саму стратегию, которая раз за разом рушит отношения и работу; таблеток от неё нет. Обычно это параллельная работа, а не выбор одного из двух, и если врач нужен, я скажу на первой встрече.
Как проходит первая встреча?
Как разговор, а не как экзамен. Я спрашиваю, что привело, что повторяется в жизни и как вы это объясняете себе; вы спрашиваете меня о том, как устроена работа, и решаете, ко мне ли вам. Никаких «расскажите о самом больном»: то, что человек может показать незнакомому в первый раз, – верхушка, и я это знаю. Первые десять-пятнадцать встреч уходят на историю и на договор о правилах, и это уже работа, а не подготовка к ней.
Если что-то из описанного узнаваемо и вы готовы к длинной работе – напишите. Первая встреча в том числе для того, чтобы вместе понять, ко мне ли вам, – и если нет, я скажу, куда.