Questionário PCL-5. Informação de referência

O que é

O PCL-5 é um questionário de autorrelato de 20 itens, um para cada um dos vinte sintomas de TEPT do DSM-5. Foi criado no National Center for PTSD dos Estados Unidos em 2013, para substituir as versões anteriores da PCL, escritas sob o DSM-IV: três sintomas do diagnóstico eram novos (autoculpabilização, emoções negativas persistentes, comportamento arriscado e autodestrutivo), itens foram acrescentados para cobri-los, parte das formulações foi reescrita e a escala de resposta passou de 1–5 para 0–4. O instrumento está em domínio público – pode ser baixado no site do National Center de graça e sem pedir autorização. Os autores apontam três finalidades: acompanhar a mudança dos sintomas durante e depois do tratamento, triar pessoas para uma avaliação posterior e formular uma hipótese diagnóstica preliminar.

É calculado de duas maneiras diferentes, e são de fato duas coisas distintas. A primeira é a soma de todas as respostas, de 0 a 80: uma medida de intensidade, um número com o qual você pode se comparar consigo mesmo um mês depois. A segunda é a regra do DSM-5: qualquer item pontuado com 2 (“moderadamente”) ou mais conta como sintoma presente, e o quadro só se fecha se houver pelo menos um sintoma no agrupamento B (questões 1–5, intrusão), um no C (6–7, evitação), dois no D (8–14, alterações negativas na cognição e no humor) e dois no E (15–20, excitação e reatividade).

O instrumento tem três formatos oficiais: sem avaliação do evento (critério A), com uma pergunta breve sobre o evento e com a lista completa de eventos LEC-5. Neste site está o primeiro – pela descrição dos autores, ele se usa quando o evento traumático já foi estabelecido por outra via. Ou seja, o questionário pergunta “o quanto isso incomodou você…” presumindo em silêncio que a pessoa tem em mente um evento específico. Verificar essa suposição ele não consegue – e é isso que torna a conversa a segunda metade obrigatória do trabalho.

O que o instrumento faz

Dá um número que serve para comparação. Em uma revisão sistemática, a consistência interna do escore total foi avaliada em 51 estudos e ficou entre .83 e .97; a reaplicação depois de 1–6 semanas produziu correlações de .58 a .91. Para uma escala que se preenche mais de uma vez, essa é a qualidade principal.

Faz triagem. Com corte de 31–33 pontos, o questionário encontra a maioria das pessoas cujo TEPT se confirma em entrevista clínica: sensibilidade .88 em uma amostra de veteranos americanos e .86 em uma amostra clínica alemã.

Mostra o movimento ao longo do tempo. É justamente para acompanhar mudanças que o instrumento mais se usa na terapia; em um estudo com militares em tratamento, o PCL-5 captou a diferença entre antes e depois tão bem quanto a entrevista clínica.

Dá estrutura à conversa. Fica visível qual dos quatro agrupamentos puxa o resultado para cima, e são queixas muito diferentes, com trabalhos muito diferentes: as revivências noturnas, a evitação, o embotamento e o distanciamento, o estado de alerta permanente.

O que ele não faz

Não faz diagnóstico. Os autores chamam de padrão-ouro, de forma explícita, a entrevista clínica estruturada (CAPS-5), e o resultado do questionário, de preliminar. A diferença aqui não é formal: o entrevistador repergunta o que exatamente a pessoa quis dizer e separa o sintoma de uma vivência parecida com ele. O questionário não sabe fazer isso, por construção.

Não verifica mais da metade das condições diagnósticas. Os vinte itens cobrem os critérios B, C, D e E. O próprio evento (critério A), a duração maior que um mês (F), o prejuízo no trabalho e nos relacionamentos (G) e o fato de os sintomas não se explicarem por substâncias ou por doença física (H) não são avaliados de forma alguma. E na versão que está no site também não há a pergunta sobre o evento.

Não distingue TEPT de depressão e ansiedade. Na revisão de 64 amostras, o escore total do PCL-5 se relacionou com medidas de depressão entre .54 e .81, com medidas de ansiedade entre .56 e .74 e com medidas de dissociação entre .53 e .72. Um resultado alto diz de forma confiável que a pessoa está mal. Sobre o que exatamente está mal, ele diz bem menos.

Não separa TEPT de TEPT complexo. O questionário foi construído sobre o DSM-5, e o conceito de TEPT complexo não existe ali – ele está na CID-11, e para ele há um instrumento próprio (o ITQ). O subtipo dissociativo do TEPT também não é identificado pelo PCL-5.

Não mede a gravidade do que foi vivido. O número se forma a partir dos sintomas dos últimos trinta dias. Uma pessoa com uma história muito pesada pode somar poucos pontos, e outra, com um evento que de fora parece corriqueiro, pode somar muitos. Isso não é falha do instrumento, é o objeto dele.

Como ler o resultado

Primeiro: que número é esse. Um escore de 0 a 80 é a intensidade das queixas nos últimos trinta dias. Não é a medida de quão terrível foi o evento, nem uma “porcentagem de TEPT”.

33 não é a fronteira da doença, é um ponto de compromisso. Ele foi escolhido de modo a capturar o máximo possível de quem tem TEPT, aceitando que parte das pessoas sem TEPT também ficaria acima. O National Center for PTSD diz isso abertamente: o corte depende de quem é avaliado e para quê – numa triagem, faz sentido baixá-lo; numa tentativa de hipótese diagnóstica, subi-lo.

O escore total e a regra dos agrupamentos podem divergir, e isso é uma informação à parte. Uma soma acima de 33 sem que a regra dos agrupamentos se cumpra significa que há muitos sintomas, mas eles não estão reunidos no conjunto que o DSM-5 chama de TEPT. Esse resultado não é “quase um diagnóstico”, é outro resultado.

Abaixo do corte não quer dizer “está tudo bem”. Quer dizer apenas que houve poucas coincidências com estas vinte descrições. Sintomas abaixo do limiar podem ser sofridos e também são objeto de trabalho.

O sentido de verdade aparece na repetição. O National Center for PTSD propõe considerar uma queda de 10 pontos como sinal de resposta ao tratamento, e um resultado abaixo de 28 como sinal de mudança clinicamente significativa. As estimativas empíricas de mudança confiável ficaram mais altas: em duas amostras de veteranos, foram consideradas confiáveis mudanças a partir de 15 e de 18 pontos, respectivamente. Ou seja, uma diferença de cinco a sete pontos entre duas aplicações não vale a pena ser lida como algo.

Limitações

• Não existe um corte único. Nos trabalhos publicados, os pontos de corte recomendados para a versão completa variam de 22 a 49 pontos; o mais citado é 31–33 – são 11 recomendações entre 30. O corte depende da amostra, daquilo com que se comparou e do objetivo da avaliação.
• A precisão nesses cortes “ótimos” se espalha muito: sensibilidade de .50 a 1.00, especificidade de .35 a .97, proporção de resultados positivos que se confirmam – de .38 a .97.
• Uma especificidade em torno de .68–.69 significa que cerca de um terço das pessoas sem TEPT fica acima do corte mesmo assim. Onde a maioria dos avaliados tem TEPT (na amostra alemã de validação, 61,6%), o resultado positivo quase sempre se justifica. Num site aberto ao público a prevalência é incomparavelmente menor, e a aritmética muda: supondo que um visitante em cada dez tenha TEPT, com a mesma sensibilidade e a mesma especificidade cerca de três quartos dos resultados positivos seriam falsos. Isso é uma propriedade da frequência de base, não um defeito deste instrumento em particular.
• Quem foi estudado: na revisão psicométrica, cerca de um quarto das amostras eram de militares e veteranos, outro quarto de estudantes, e onde a composição foi informada os participantes eram, na esmagadora maioria dos trabalhos, predominantemente brancos. O público civil de língua portuguesa praticamente não aparece nesses dados.
• A tradução usada neste site é uma tradução de trabalho: não houve uma verificação psicométrica dela própria. O próprio National Center for PTSD faz essa ressalva até para a sua tradução em espanhol – ela não foi validada em estudos publicados, e o uso vem com essa observação declarada à parte.
• O modelo de quatro agrupamentos do DSM-5 descreve mal as respostas reais. Entre os 47 trabalhos que testaram a estrutura, o melhor ajuste foi o de um modelo híbrido de sete fatores. A divisão em quatro agrupamentos é um acordo diagnóstico conveniente, não uma estrutura encontrada nos dados.
• O autorrelato inteiro se desloca conforme a disposição de quem responde – a vontade de mostrar que tudo está péssimo ou, ao contrário, de minimizar. Escalas que captassem esse deslocamento o PCL-5 não tem.
• O item 8 (dificuldade para lembrar partes importantes do evento) teve, na maioria dos trabalhos, a menor carga fatorial – ele se liga mais fracamente do que os demais àquilo que a escala mede.

Responder ao questionário PCL-5

Fontes

• Weathers F. W., Litz B. T., Keane T. M., Palmieri P. A., Marx B. P., Schnurr P. P. (2013). The PTSD Checklist for DSM-5 (PCL-5). National Center for PTSD – fonte primária do instrumento, descrição dos formatos, regras de pontuação e ressalvas sobre os pontos de corte – https://www.ptsd.va.gov/professional/assessment/adult-sr/ptsd-checklist.asp
• Blevins C. A., Weathers F. W., Davis M. T., Witte T. K., Domino J. L. (2015). The Posttraumatic Stress Disorder Checklist for DSM-5 (PCL-5): Development and initial psychometric evaluation. Journal of Traumatic Stress, 28(6), 489–498 – primeiro trabalho psicométrico: α = .94, reteste r = .82 – https://doi.org/10.1002/jts.22059
• Bovin M. J., Marx B. P., Weathers F. W., Gallagher M. W., Rodriguez P., Schnurr P. P., Keane T. M. (2016). Psychometric properties of the PCL-5 in Veterans. Psychological Assessment, 28(11), 1379–1391 – de onde veio o corte de 31–33: sensibilidade .88, especificidade .69 contra a entrevista CAPS-5 – https://doi.org/10.1037/pas0000254
• Wortmann J. H. et al. (2016). Psychometric analysis of the PTSD Checklist-5 (PCL-5) among treatment-seeking military service members. Psychological Assessment, 28(11), 1392–1403 – sensibilidade à mudança não inferior à da entrevista clínica – https://doi.org/10.1037/pas0000260
• Krüger-Gottschalk A. et al. (2017). The German version of the PCL-5: psychometric properties and diagnostic utility. BMC Psychiatry, 17, 379 – α = .95, reteste r = .91, AUC = .85; com corte de 33, sensibilidade .86 e especificidade .68 – https://doi.org/10.1186/s12888-017-1541-6
• Forkus S. R., Raudales A. M., Rafiuddin H. S., Weiss N. H., Messman B. A., Contractor A. A. (2023). The PTSD Checklist for DSM-5: A systematic review of existing psychometric evidence. Clinical Psychology: Science and Practice, 30(1), 110–121 – síntese de 64 amostras: cortes variando de 22 a 49, confiabilidade, estrutura fatorial – https://doi.org/10.1037/cps0000111
• Marx B. P., Lee D. J., Norman S. B., Bovin M. J., Sloan D. M., Weathers F. W., Keane T. M., Schnurr P. P. (2022). Reliable and clinically significant change in the CAPS-5 and PCL-5 among male Veterans. Psychological Assessment, 34(2), 197–203 – mudança confiável de 15 e 18 pontos, resultado abaixo de 28 como sinal de mudança clinicamente significativa – https://doi.org/10.1037/pas0001098
• Ashbaugh A. R., Houle-Johnson S., Herbert C., El-Hage W., Brunet A. (2016). Psychometric validation of the English and French versions of the PCL-5. PLoS ONE, 11(10), e0161645 – α = .95 e .94; o modelo de quatro fatores do DSM-5 não corresponde aos dados – https://doi.org/10.1371/journal.pone.0161645
• Cloitre M. et al. (2018). The International Trauma Questionnaire: development of a self-report measure of ICD-11 PTSD and complex PTSD. Acta Psychiatrica Scandinavica, 138(6), 536–546 – instrumento próprio para o TEPT complexo, que não existe no DSM-5 – https://doi.org/10.1111/acps.12956
• Kilpatrick D. G. et al. (2013). National estimates of exposure to traumatic events and PTSD prevalence using DSM-IV and DSM-5 criteria. Journal of Traumatic Stress, 26(5), 537–547 – prevalência de TEPT pelo DSM-5 na população geral dos EUA: 8,3% ao longo da vida, 3,8% nos últimos seis meses – https://doi.org/10.1002/jts.21848

Esta página tem caráter informativo. Nenhum questionário serve de base para diagnóstico.