Questionário DES-II. Informação de referência

O que é

A DES-II é um questionário de 28 afirmações sobre experiências que acontecem de vez em quando com as pessoas: não se lembrar de parte do trajeto, encontrar em casa um objeto que você não comprou, ver o mundo como através de uma névoa. Em cada item a pessoa não marca “sim” ou “não”, e sim que proporção do tempo aquilo lhe acontece – de 0% a 100%, de dez em dez. O resultado do instrumento é a média dos 28 itens, ou seja, um número de 0 a 100.

Da primeira versão, de 1986, a DES-II difere em um único ponto – o modo de responder. Na DES original era preciso fazer uma marca numa linha de cem milímetros e depois medi-la com uma régua; na DES-II a linha foi substituída por números de 0 a 100, de dez em dez. A redação dos itens não mudou, e por isso toda a psicometria acumulada ao longo dos anos de trabalho com a DES vale também para a DES-II.

Em volume de dados acumulados, o instrumento não tem concorrentes: a metanálise de 2018 reuniu 216 trabalhos e 15 219 pessoas em 19 categorias diagnósticas, e a metanálise sobre trauma infantil, outros 65 estudos e 7 352 pessoas. A versão russa (“Escala de Dissociação”) foi feita por N. V. Tarabrina e V. A. Agarkov e publicada no “Praktikum de psicologia do estresse pós-traumático” (São Petersburgo: Piter, 2001).

O que o instrumento faz

Dá um número que tem pontos de referência. Na revisão dos próprios autores, a média na população geral fica em 3,7–7,8; no TEPT, em 26,1–41,1; no transtorno de personalidade múltipla (hoje chamado de transtorno dissociativo de identidade), em 40,7–57,1. A metanálise de 2018, com 216 trabalhos, acrescentou os demais diagnósticos: transtornos dissociativos, acima de 35; TEPT, transtorno de personalidade borderline e transtorno conversivo, acima de 25.

Funciona como filtro antes da conversa. No ponto de corte 30, num estudo multicêntrico com 1 051 pessoas, a sensibilidade foi de 76% e a especificidade, de 76% na amostra geral e 85% na subamostra composta segundo as frequências de uma clínica psiquiátrica comum. Para um autorrelato curto, são números respeitáveis.

Mantém o número estável entre uma medição e outra. Reaplicado depois de 4–8 semanas, o questionário dá correlação de 0,79–0,96; a consistência interna é de alfa 0,95 numa amostra de 321 pessoas. Ou seja, uma pontuação que mudou de forma perceptível é mais provavelmente uma mudança real do que ruído.

Mostra sobre o que exatamente perguntar. A parte mais útil do resultado não é a média, e sim a lista dos itens marcados com valores altos. “Não lembro como fui parar neste lugar” e “me perdi na leitura e não vi o tempo passar” são duas conversas completamente diferentes, ainda que na média se somem num número só.

O que ele não faz

Não dá diagnóstico – e os autores dizem isso abertamente. Na atualização do instrumento está escrito que uma pontuação alta não pode ser lida como sinal de transtorno dissociativo. Por trás dessa frase há um número concreto: no corte 30, em amostra psiquiátrica, o transtorno dissociativo de identidade se confirmou em apenas 17% de quem o ultrapassou. Nos outros 83% encontrou-se outra coisa.

Não separa dissociação de mal-estar geral. Na metanálise de 2018, média acima de 15 apareceu em quase todas as categorias: transtornos de ansiedade, TOC, transtornos alimentares, dependências, esquizofrenia, transtornos afetivos. O índice mais baixo é o do transtorno bipolar (14,8), e mesmo ele está longe do valor populacional. Uma pontuação elevada informa que a pessoa está mal, não que o problema seja especificamente dissociação.

Não distingue absorção comum de dissociação patológica. A média dos 28 itens soma “me perdi num livro” com “achei em casa coisas que não comprei”. A análise taxométrica mostrou que a dissociação patológica não é o extremo superior de uma única escala, e sim um tipo à parte, reconhecível por oito itens; a ele pertence cerca de 3,3% da população. Uma média alta pode perfeitamente se formar só com os itens de absorção.

Não entrega três escalas independentes. A divisão em amnésia, despersonalização e absorção nasceu de uma análise fatorial, mas os próprios autores escreveram que ainda não é possível determinar se as subescalas medem componentes distintos da dissociação – ou apenas a frequência com que as pessoas concordam com esses itens. Ler as porcentagens das subescalas como três veredictos independentes não dá.

Não verifica como a pessoa responde. O instrumento não tem escalas de validade: nem a minimização nem o exagero dos sintomas são detectados. A metanálise de 1996 registra em separado a sensibilidade da DES aos efeitos de autoapresentação e às condições em que ela é preenchida.

Não diz de onde vieram essas experiências. O questionário pergunta só sobre frequência, não sobre causa. A ligação da dissociação com violência e negligência na infância é real, mas as distribuições se sobrepõem bastante: na metanálise de 2018, quem sofreu violência teve média 23,5; quem sofreu negligência, 18,8; e as subamostras de controle comparáveis, 13,8. Pela pontuação não se reconstrói uma biografia.

Como ler o resultado

Olhe os itens específicos, não a média. A mesma pontuação 25 numa pessoa vem de “fantasio com frequência” e em outra, de lapsos de memória. O primeiro caso fala de uma particularidade da atenção; o segundo é motivo para não adiar a conversa com um especialista.

O corte 30 é uma convenção de pesquisa, não uma fronteira entre saúde e doença. Ele foi ajustado para errar o menos possível para mais e, por isso, deixa muita coisa passar: em pacientes psiquiátricos ambulatoriais, o corte 30 não detectou 46% dos transtornos dissociativos depois confirmados por entrevista diagnóstica, e o corte 20 deixou passar 25%. Pontuação abaixo de 30 não quer dizer “está tudo bem”.

A idade importa. A pontuação cai de forma fraca, mas consistente, com a idade: aos vinte anos ela é em média mais alta do que aos cinquenta. O mesmo número diz coisas diferentes nesses dois casos.

O resultado depende do estado em que você estava ao responder. A metanálise recomenda explicitamente calcular a média da DES em várias aplicações, em vez de confiar numa só: a escala reflete em boa medida o olhar de hoje sobre experiências passadas. Preenchida numa semana difícil, ela devolve um número inflado.

A instrução sobre álcool, drogas e medicamentos não é formalidade. Só devem ser avaliados os episódios ocorridos fora do efeito dessas substâncias; caso contrário, o instrumento mede farmacologia, não dissociação.

Limitações

• A principal correção para um site aberto é a frequência de base. O número “17% das pontuações altas eram verdadeiras” veio de serviços psiquiátricos, onde transtornos dissociativos são frequentes: em clínica ambulatorial eles foram encontrados em 29% dos avaliados. Entre os leitores de uma página pública essa proporção é incomparavelmente menor e, portanto, com a mesma sensibilidade e especificidade, a fração de alarmes falsos entre as pontuações altas é aqui ainda maior.
• A psicometria foi reunida em amostras clínicas e universitárias dos anos 1980–1990, sobretudo na América do Norte, com preenchimento em papel e sob supervisão. Não encontrei dados sobre como o instrumento se comporta em preenchimento online, feito sozinho.
• A adaptação russa de Tarabrina e Agarkov existe e é usada em pesquisas, mas não encontrei, em fonte revisada por pares, dados publicados separadamente sobre sua confiabilidade, validade e normas em russo. A comparação acaba sendo feita com os números norte-americanos.
• A divisão em três subescalas usada no teste do site distribui todos os 28 itens, enquanto a solução fatorial publicada pelos autores abrange apenas 23 e os aloca de outro modo: amnésia – itens 3, 4, 5, 6, 8, 10, 25, 26; absorção – 2, 14, 15, 16, 17, 18, 20, 22, 23; despersonalização e desrealização – 7, 11, 12, 13, 27, 28. Os itens 1, 9, 19, 21 e 24 não entram em nenhum fator. Faz sentido ler as porcentagens das subescalas como um perfil aproximado, e não como três medidas separadas.
• A validade discriminante é a propriedade menos confirmada de todas. A metanálise de 1996 encontrou excelente validade convergente (d = 1,82; N = 5 916) e boa validade preditiva para transtornos dissociativos (d = 1,05; N = 1 705), mas avaliou com reservas justamente a capacidade de separar a dissociação de fenômenos vizinhos.
• A própria ligação entre dissociação e trauma é mais complicada do que a versão corrente. Uma revisão publicada no Psychological Bulletin (2008) observa que há surpreendentemente poucas confirmações da ligação entre dissociação e trauma precoce por indicadores objetivos, enquanto as pontuações dissociativas se associam de forma consistente à sugestionabilidade, à propensão à fantasia e a falhas cognitivas.

Responder ao questionário DES-II

Fontes

• Bernstein E. M., Putnam F. W. (1986). Development, reliability, and validity of a dissociation scale. Journal of Nervous and Mental Disease, 174(12), 727–735 – primeira publicação do instrumento – https://doi.org/10.1097/00005053-198612000-00004
• Carlson E. B., Putnam F. W. (1993). An update on the Dissociative Experiences Scale. Dissociation, 6(1), 16–27 – fonte primária da DES-II: mudança do formato de resposta, confiabilidade, estrutura fatorial e a advertência sobre diagnóstico – https://scholarsbank.uoregon.edu/server/api/core/bitstreams/28b2dc3b-66c3-4b4e-b05f-efe842ee473f/content
• Carlson E. B., Putnam F. W., Ross C. A., Torem M., Coons P., Dill D. L., Loewenstein R. J., Braun B. G. (1993). Validity of the Dissociative Experiences Scale in screening for multiple personality disorder: a multicenter study. American Journal of Psychiatry, 150(7), 1030–1036 – sensibilidade, especificidade e valor preditivo do ponto de corte 30 – https://doi.org/10.1176/ajp.150.7.1030
• van IJzendoorn M. H., Schuengel C. (1996). The measurement of dissociation in normal and clinical populations: meta-analytic validation of the Dissociative Experiences Scale (DES). Clinical Psychology Review, 16(5), 365–382 – validade convergente e preditiva, sensibilidade aos efeitos de autoapresentação – https://doi.org/10.1016/0272-7358(96)00006-2
• Waller N. G., Putnam F. W., Carlson E. B. (1996). Types of dissociation and dissociative types: a taxometric analysis of dissociative experiences. Psychological Methods, 1(3), 300–321 – delimitação do táxon de oito itens da dissociação patológica (DES-T) – https://doi.org/10.1037/1082-989X.1.3.300
• Waller N. G., Ross C. A. (1997). The prevalence and biometric structure of pathological dissociation in the general population: taxometric and behavior genetic findings. Journal of Abnormal Psychology, 106(4), 499–510 – cerca de 3,3% da população pertencem ao táxon da dissociação patológica – https://doi.org/10.1037/0021-843X.106.4.499
• Lyssenko L., Schmahl C., Bockhacker L., Vonderlin R., Bohus M., Kleindienst N. (2018). Dissociation in psychiatric disorders: a meta-analysis of studies using the Dissociative Experiences Scale. American Journal of Psychiatry, 175(1), 37–46 – 216 trabalhos, 15 219 pessoas, médias em 19 categorias diagnósticas – https://doi.org/10.1176/appi.ajp.2017.17010025
• Vonderlin R., Kleindienst N., Alpers G. W., Bohus M., Lyssenko L., Schmahl C. (2018). Dissociation in victims of childhood abuse or neglect: a meta-analytic review. Psychological Medicine, 48(15), 2467–2476 – médias de quem sofreu violência, de quem sofreu negligência e das subamostras de controle – https://doi.org/10.1017/S0033291718000740
• Giesbrecht T., Lynn S. J., Lilienfeld S. O., Merckelbach H. (2008). Cognitive processes in dissociation: an analysis of core theoretical assumptions. Psychological Bulletin, 134(5), 617–647 – análise crítica da ligação da dissociação com trauma, sugestionabilidade e propensão à fantasia – https://doi.org/10.1037/0033-2909.134.5.617
• Foote B., Smolin Y., Kaplan M., Legatt M. E., Lipschitz D. (2006). Prevalence of dissociative disorders in psychiatric outpatients. American Journal of Psychiatry, 163(4), 623–629 – 29% de transtornos dissociativos entre os pacientes ambulatoriais avaliados; fonte dos dados sobre os casos não detectados nos cortes 30 e 20 – https://doi.org/10.1176/ajp.2006.163.4.623
• Leeds A. M., Madere J. A., Coy D. M. (2022). Beyond the DES-II: screening for dissociative disorders in EMDR therapy. Journal of EMDR Practice and Research, 16(1), 25–38 – revisão das limitações da DES-II e argumentos a favor de pontos de corte mais baixos – https://doi.org/10.1891/EMDR-D-21-00019
• Carlson E. B., Armstrong J. G. (1994). The diagnosis and assessment of dissociative disorders. Em: Lynn S. J., Rhue J. W. (orgs.) Dissociation: clinical and theoretical perspectives. New York: Guilford, p. 159–174 – fonte citada pela página do teste ao indicar o corte 30
• Tarabrina N. V. (org.) Praktikum de psicologia do estresse pós-traumático. São Petersburgo: Piter, 2001, p. 197–208 – versão russa do instrumento (“Escala de Dissociação”, adaptação de N. V. Tarabrina e V. A. Agarkov)

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