Как понять, что терапия работает

Что такое рабочий альянс

Термин пришёл не из рекламы, а из довольно сухой статьи Эдварда Бордина 1979 года. Он предложил считать, что альянс держится на трёх вещах сразу:

• Согласие о целях. Мы одинаково понимаем, куда идём и что будет считаться результатом.
• Согласие о задачах. Мне понятно, чем именно мы для этого занимаемся на сессиях и почему это должно сработать.
• Связь. Доверие, уважение, ощущение, что меня принимают и не осудят.

Обратите внимание на пропорцию: связь – одна из трёх составляющих. Именно её обычно и имеют в виду, когда говорят «мне подошёл психолог». Две другие при этом остаются непроверенными, а без них работа буксует даже при полном взаимном расположении.

Почему на альянс смотрят больше, чем на метод

Потому что его считали и пересчитывали сорок лет, и результат каждый раз получался примерно один и тот же.

Устроено это было так. Человек начинает терапию, и перед началом ему дают опросник на симптомы – про депрессию, тревогу, общее состояние. Через несколько встреч он заполняет второй опросник, уже про отношения с терапевтом: понимаем ли мы одинаково, к чему идём; согласен ли я с тем, чем мы занимаемся на сессиях; чувствую ли я, что этот человек на моей стороне. В конце терапии симптомы меряют снова, тем же опросником, что и в начале. И смотрят: у тех, кто оценил контакт выше, состояние улучшилось сильнее?

Такую проверку провели около трёхсот раз, с 1978 по 2017 год, суммарно на тридцати тысячах человек. Ответ каждый раз получался один и тот же: да, связь есть. Она держится независимо от того, кто заполняет опросник про отношения – клиент, терапевт или посторонний человек, смотрящий запись сессии; каким именно опросником; в каком подходе работает специалист; с чем пришёл клиент и в какой стране это происходит. В психотерапии мало что воспроизводится настолько упрямо.

Теперь про силу этой связи, потому что без неё предыдущий абзац вводит в заблуждение. Связь между альянсом и результатом терапии – умеренная: около восьми процентов. Это значит вот что: люди заканчивают терапию с очень разным результатом, и если спросить, чем этот разброс объясняется, то на качество контакта придётся примерно восьмая его часть.

Связь метода с результатом – и того меньше, там счёт идёт на доли процента. Это, кстати, побочно доказывает главное: каким именно способом вас лечат, значит существенно меньше, чем то, какие отношения при этом складываются. Личность конкретного терапевта, взятая отдельно от отношений, даёт три-семь процентов – тоже немного.

А что тогда влияет на исход терапии по-настоящему? Получается, сам клиент и его жизнь: обстоятельства, среда, случай и, вероятно, то, чего мы пока не умеем измерять. На это приходятся оставшиеся девяносто с лишним процентов.

И последнее, самое важное для честности. Из этих исследований не следует, что хорошие отношения вылечивают. В большинстве из них и про отношения, и про симптомы спрашивали одного и того же человека – самого клиента. А когда человеку становится легче, он и терапевта оценивает теплее. Так что связь может идти в обе стороны, и, судя по работам, которые специально это разбирали, идёт в обе сразу. Отсюда вывод, которого я и держусь: альянс – не рычаг, за который можно дёрнуть, а показатель, на который стоит регулярно смотреть.

Точные коэффициенты, доверительные интервалы и ссылки на первоисточники – ниже, в разделе для коллег.

Один важный поворот: это не про «удобных клиентов»

Есть исследование, которое разбирает вопрос, кому приписывать удачный контакт. Взяли восемь десятков терапевтов и триста с лишним их клиентов и посмотрели: от чего зависит результат – от того, какие клиенты попались, или от того, какой терапевт? Ответ вышел неудобный для нашей профессии. Результат предсказывал терапевт. Различия между клиентами с исходом связаны не были.

Проще говоря: если у одного терапевта альянс складывается со всеми, а у другого через раз, дело не в том, что первому достались более лёгкие люди. Это стоит знать тому, кто уже слышал от специалиста, что «не получается из-за вашего сопротивления». Иногда действительно из-за него. Но по умолчанию строить альянс – работа терапевта, а не клиента.

«Мне нравится терапевт» – это ещё не альянс

Симпатия относится к связи, и то не целиком. Можно годами ходить к обаятельному человеку, выходить из сессии в хорошем настроении и не двигаться никуда. Бывает и обратное: встречи тяжёлые, после них хочется лечь лицом в стену, а жизнь снаружи при этом меняется.

Три вопроса, которые разводят одно и другое. Задайте их себе прямо сейчас, не готовясь.

• Могу ли я сказать, куда мы идём? Не «мне надо разобраться в себе», а хотя бы приблизительно: что изменится, если получится. Если ответа нет ни у вас, ни у терапевта – это про цели.
• Понимаю ли я, зачем мы делаем то, что делаем? Не обязательно соглашаться с объяснением. Достаточно, чтобы оно вообще прозвучало и вы могли его пересказать. Если задание или тема кажутся вам произвольными – это про задачи.
• Могу ли я сказать терапевту неудобное – и остаться? Вот это и есть проверка связи, а не то, приятно ли вам. «Мне у него хорошо, но я боюсь его расстроить» – не сильный альянс, а вежливость.

Два «нет» из трёх – не приговор и не повод бежать. Это повод для разговора, о котором ниже. И отдельно скажу вещь, которую редко говорят вслух: приятность бывает не нейтральной, а прямо мешающей. Есть тихий сговор, в котором обоим комфортно и никто не касается того, ради чего человек пришёл. Об этом я подробнее писал в статье о балансе между помощью и эксплуатацией.

Через сколько сессий ждать эффекта и что делать, если его нет

Начну с необычного и, возможно, малоприятного: терапия никогда не идёт линейно. Участки, на которых внешне не происходит ничего, – обычное дело. Иногда это накопление, после которого сдвиг случается разом. Иногда – период, когда по ощущениям стало хуже, потому что человек наконец подошёл к тому, что обходил годами.

Человеческая психика сложна, многогранна и малопредсказуема – тем более что на человека влияет его обычная жизнь, которую терапевт из кабинета не контролирует никак. Это стоит сказать прямо, чтобы развеять миф о всемогуществе терапии, с которым носятся как с писаной торбой и многие психологи, и многие клиенты.

Плохо другое: судить о движении по настроению в день сессии. Оно зависит от того, о чём говорили сегодня, и почти ничего не сообщает о направлении. Бывает и обратное: встречи тяжёлые, после них хочется убиться об стену, упасть на пол или просто заснуть – а жизнь снаружи при этом меняется. Смотреть стоит на другое.

• Держится ли изменение за пределами кабинета. Сон, работа, ссоры, способность отказать, деньги. Не «я всё понял», а «я сделал иначе».
• Расширилась жизнь или сузилась. Появилось ли то, чего раньше не делали, или список избеганий за полгода только вырос.
• Как быстро вы возвращаетесь в себя. Не «срывов больше нет», а «отпускает за день, а не за неделю». Это самый частый первый сдвиг и самый незаметный.
• Появились ли темы, о которых раньше не заговаривали. Если за полгода круг тем не изменился ни разу, это информация.

Лучший способ не гадать – мерить. Есть отдельная линия исследований про это: когда терапевт регулярно получает формальную обратную связь о состоянии клиента, у тех, чей прогноз был плохим, реже фиксируется ухудшение, а доля клинически значимых улучшений почти удваивается. Замечу, что польза возникает не от самого заполнения бланка, а от того, что цифры попадают к терапевту и обсуждаются без стеснения.

Скажу прямо: хорош только тот терапевт, который приветствует негативную обратную связь, а не уклоняется от неё. И говорит об этом сам, не дожидаясь, пока клиент решится. Я формулирую это так: если между нами начнёт происходить что-то неприятное, если вам покажется, что мы идём не туда, если появятся тяжёлые чувства ко мне, к психологии, к методу, к себе или к близким – я хочу знать об этом сразу и обязательно учту это в том, как буду работать дальше. Подробнее об этом – ниже, в разделе про разговор, который почти никто не заводит.

Кстати, на сайте есть CORE-OM. Только он измеряет не альянс, а состояние, и весь его смысл – в повторе: пройти, скажем, раз в три месяца, сохранить PDF, сложить в одну папку и посмотреть на три точки подряд. Одно прохождение почти ничего не говорит.

Отдельно про сроки: ожидание «должно было подействовать к пятой встрече» само по себе портит картину. Об этом – две статьи:

Разговор, который почти никто не заводит

Самая частая фраза, которую я слышу на эту тему: «неудобно говорить терапевту, что мне не помогает». Понимаю. И всё-таки это самое полезное, что можно сделать, – полезнее смены специалиста, полезнее любого опросника и уж точно полезнее молчаливого ухода.

В исследованиях альянса есть для этого отдельное понятие – разрыв: момент, когда согласие ломается. Ссора, обида, ощущение, что вас не поняли, внезапное «не хочу туда идти». Это проверяли отдельно: собрали исследования, где отслеживали, чинился ли разрыв, и сравнили с тем, чем закончилась терапия. Связь оказалась примерно такой же по силе, как у самого альянса – то есть починенный разрыв стоит ровно столько же, сколько ровные отношения без разрывов. То есть разрыв сам по себе не поломка. Поломка – это когда его не заметили или замяли.

Как это сказать

Формулировок из учебника не нужно. Работают простые:

• «Мне кажется, мы буксуем. Как это видите вы?»
• «Я не понимаю, зачем мы делаем то, что делаем. Объясните, как это должно сработать?»
• «Я в прошлый раз ушёл с обидой и всю неделю об этом думал».
• «По каким признакам мы поймём, что работу пора завершать?» – вопрос, который стоит задать любому специалисту; почему именно он, я разбирал на соседней странице про частного психолога и сервис подбора.

Можно прийти с результатом опросника – это снимает часть неловкости, потому что обсуждается не человек, а пункты и цифры. У WAI-A на сайте есть форма терапевта, и обе стороны могут сверить профили: расхождение обычно информативнее, чем любой из них по отдельности.

Что считать хорошим ответом

Хороший ответ выглядит скучно: терапевт заинтересовался, а не начал защищаться; согласился, что это тема для работы; предложил что-то поменять и назвал срок, к которому вы вместе посмотрите, изменилось ли.

Настораживающий ответ – когда вопрос мгновенно переводят в вашу психику: «это ваше сопротивление», «это перенос», «так и должно быть на этом этапе». Может быть и так, и про сопротивление у меня есть отдельная статья. Но объяснение, которое объясняет всегда и не проверяется ничем, объяснением не является. Хороший критерий: после ответа терапевта у вас появилось что-то, за чем можно наблюдать, или только чувство, что вы сами виноваты в вопросе.

Почему я не оцениваю работу вашего терапевта

С этим приходят регулярно: пересказ сессии и вопрос, нормально ли это. Я не отвечаю, и причины у меня не дипломатические.

• Я слышу одну сторону и не был в кабинете. Пересказ через неделю – не запись сессии, а её реконструкция, уже прошедшая через то, из-за чего вы пришли в терапию.
• Снаружи ошибка и хорошая работа могут выглядеть одинаково – без знания контекста и обстоятельств их не различить. Молчание, отказ дать совет, возврат вопроса вам – всё это бывает и грубостью, и техникой, о которой вы договорились три месяца назад и забыли.
• У меня здесь конфликт интересов. Я – тот, к кому вы можете перейти. Моя заочная оценка коллеги стоит ровно столько же, сколько отзыв продавца о товаре конкурента, и по этой причине притворяться экспертом я не стану.

Что я делаю вместо этого: помогаю сформулировать вопрос, с которым вы вернётесь к своему терапевту. Чаще всего это полезнее смены специалиста, а если после честного разговора станет ясно, что работа не идёт, вы уйдёте с пониманием почему, а не с ощущением, что снова не получилось.

И я не переманиваю никого к себе. Если вы в терапии и пришли ко мне посмотреть, «как у других», я, скорее всего, замечу это и скажу прямо: сначала стоит поговорить об этом со своим терапевтом. Совсем отрицать ваш интерес ко мне я тоже не стану и на вопросы отвечу – но с оговоркой. Параллельная терапия у двух специалистов без ведома обоих вредит в первую очередь вам и подкрепляет те самые страх, стыд и вину, вместо того чтобы разбираться с ними.

Исключение ровно одно – этика. Если из рассказа следует грубое нарушение, я назову это нарушением. Это не оценка качества чужой работы, а граница, которую в профессии не переступают.

Если вы ещё только выбираете

Первые встречи – не просто «понравился или нет». За три-пять сессий можно проверить куда более серьёзные вещи, и занимаемся этим мы оба: и вы, и я.

• Сформулировал ли терапевт, как он понимает вашу трудность, словами, в которых вы себя узнаёте.
• Прозвучало ли, что именно вы будете делать и почему это должно помочь.
• Назвал ли он, чем не занимается и в каких случаях направит к другому специалисту или к врачу.
• Что происходит, когда вы возражаете. Это самая информативная проверка из всех, и устроить её можно уже на второй встрече.
• Насколько терапевт открыт к любым отношениям – в профессиональной рамке, разумеется. Его поведение само покажет, готов ли он проходить с вами через трудное, есть ли у него здоровая самокритика и готовность пересматривать собственные действия – или он из тех, кому мешает эффект Даннинга – Крюгера.

Отдельная и недооценённая вещь – ваши предпочтения по стилю работы. Люди по-разному переносят директивность, эмоциональную интенсивность, разговор о прошлом против разговора о настоящем, тёплую поддержку против прямого вызова. Когда терапия соответствует тому, чего человек от неё хотел, бросают заметно реже – это тоже посчитано, на пяти десятках исследований и шестнадцати тысячах человек (отношение шансов 1,79), а результат немного лучше (d = 0,28). «Немного» здесь честное слово: это не главный фактор. Но он единственный из перечисленных, которым распоряжаетесь вы, и сообщить его можно заранее.

Ровно для этого разговора Мик Купер и Джон Норкросс в 2016 году и сделали C-NIP: 18 пунктов, пять-семь минут, четыре шкалы. Пройти до первой встречи, сохранить PDF, принести. А C-NIP-A Match – моя адаптация того же опросника под сверку двух профилей: каждый отвечает за себя, вы обмениваетесь короткими кодами, и тест показывает, по каким пунктам расхождение больше всего. На сервер при этом ничего не уходит, ответы зашиты в сам код. Расхождение – не приговор, а повестка первой встречи.

Для коллег и студентов

Инструменты на сайте измеряют разные вещи, и путать их не надо.

• WAI-A – полная форма Working Alliance Inventory (Horvath & Greenberg, 1989) прямо по модели Бордина: 36 пунктов, три субшкалы по 12 – задачи, цели, связь, семибалльная шкала. На сайте выложены обе формы, клиента и терапевта, с обменом кодами и сопоставлением профилей.
• HAQ-II (Luborsky et al., 1996) – 19 пунктов, короткий: позитивный альянс и маркеры напряжения. Авторы предлагают заполнять после 2-й, 5-й и 24-й сессий, что делает его удобным для рутинного мониторинга.
• CALPAS (Gaston & Marmar, 1990, 1994) – 24 пункта, четыре субшкалы. В отличие от WAI и HAQ разводит вклад клиента (способность работать, вовлечённость) и вклад терапевта (согласие о стратегии, понимание и вовлечённость). Клинических точек отсечения у автора нет: инструмент мониторинговый, смотреть надо на профиль и динамику.
• CORE-OM (CORE System Trust, 1998) – не альянс, а исход: 34 пункта, благополучие, симптомы, функционирование, риск. Нужен, чтобы отличить «альянс хороший, а состояние стоит» от «плохо и там, и там».
• C-NIP (Cooper & Norcross, 2016) – ни альянс, ни исход, а предпочтения: 18 пунктов, четыре биполярные шкалы.
• C-NIP-A Match – моя адаптация C-NIP 2026 года под сверку двух профилей по тем же 18 параметрам. Ответы упакованы в короткий код, которым стороны обмениваются сами; на сервере не остаётся ничего.

Если интересует сторона супервизии, отправной точкой стоит взять Baldwin, Wampold, Imel (2007) и продолжающую эту линию работу Del Re с коллегами (2012) о вкладе терапевта в связь альянса с результатом. Практический вывод для нас неприятный, но полезный: собственная средняя по клиентам – более информативная величина, чем впечатление от отдельного случая.

Числа, которые в основном тексте пересказаны словами

У каждой работы ниже указано, что именно с чем сопоставляли: без этого коэффициент – просто число.

• Хорват и Саймондс, 1991. Первая попытка свести воедино разрозненные наблюдения: 24 исследования, в которых балл альянса сопоставлялся с изменением состояния к концу терапии. Получили r = 0,26 – и с тех пор эта величина почти не сдвинулась.
• Хорват, Дель Ре, Флюкигер и Саймондс, 2011. Двадцать лет спустя та же группа повторила процедуру на выросшей базе – 190 независимых связей «альянс – исход». Результат r = 0,275, то есть практически прежний.
• Флюкигер, Дель Ре, Уомпольд и Хорват, 2018. Самая крупная сводка на сегодня: 295 исследований, свыше 30 000 клиентов, работы с 1978 по 2017 год, очная терапия и онлайн вместе. Сопоставляли всё то же – оценку альянса и изменение симптомов. r = 0,278 при 95-процентном доверительном интервале от 0,256 до 0,299, в привычных для клинических работ единицах d ≈ 0,58, в долях объяснённой дисперсии – около 7,7 процента.
• Болдуин, Уомпольд и Аймел, 2007. Здесь спрашивали другое: кому приписывать хороший альянс. Взяли 331 клиента у 80 терапевтов и разложили разброс оценок на две части – ту, что приходится на различия между терапевтами, и ту, что приходится на различия между клиентами. С исходом оказалась связана первая. Вторая – нет.
• Юбэнкс, Мурана и Сафран, 2018. Предмет – не альянс сам по себе, а его разрывы: сопоставляли, удалось ли восстановить согласие после ссоры или охлаждения, с тем, чем кончилась терапия. Одиннадцать исследований, 1314 клиентов, r = 0,29 – то есть починенный разрыв весит примерно столько же, сколько ровные отношения без разрывов.
• Свифт и Гринберг, 2012. Считали не связь, а частоту: какая доля клиентов уходит из терапии раньше, чем работа завершена. По 669 исследованиям и 83 834 клиентам вышло 19,7 процента – примерно каждый пятый.
• Свифт, Каллахан, Купер и Паркин, 2018. Проверяли, влияет ли на преждевременный уход совпадение терапии с тем, чего клиент от неё ждал. По 53 исследованиям и более чем 16 000 клиентов: когда формат отвечает предпочтениям человека, бросают заметно реже.

Две оговорки, без которых эти величины легко переоценить. Первая: в большинстве первичных исследований и альянс, и исход измерялись самоотчётом одного и того же человека, а это общий источник дисперсии – связь может быть отчасти артефактом метода. Вторая: направление из корреляционных данных не выводится, и работа Флюкигера с коллегами 2020 года о взаимном влиянии альянса и ранней динамики симптомов показывает, что стрелка идёт в обе стороны сразу.

Все шесть опросников – самоотчёт, ни один не диагностический. Источники, шкалы и границы применения указаны на странице каждого теста.

Проверить себя до разговора

Опросники бесплатные, ничего не сохраняют на сервере и не ставят диагнозов. Результат сохраняется в PDF, и его можно принести на сессию – своему терапевту или мне.

Если вы уже в терапии, начните с WAI-A или, если нет времени, с HAQ-II; CALPAS берите, когда нужно понять, чей именно вклад проседает; CORE-OM – чтобы отслеживать состояние в динамике. Если терапевта пока нет – C-NIP и C-NIP-A Match.

Вопросы, с которыми приходят