Como saber se a terapia está funcionando

O que é a aliança de trabalho

O termo não veio da publicidade, e sim de um artigo bastante seco de Edward Bordin, de 1979. Ele propôs considerar que a aliança se apoia em três coisas ao mesmo tempo:

• Acordo sobre os objetivos. Entendemos da mesma forma para onde estamos indo e o que vai contar como resultado.
• Acordo sobre as tarefas. Está claro para mim o que exatamente fazemos nas sessões para chegar lá e por que isso deveria funcionar.
• Vínculo. Confiança, respeito, a sensação de ser aceito e não julgado.

Repare na proporção: o vínculo é um dos três componentes. E é justamente dele que se fala quando alguém diz «me dei bem com o psicólogo». Os outros dois seguem sem verificação, e sem eles o trabalho patina mesmo com toda a simpatia mútua.

Por que se olha mais para a aliança do que para o método

Porque ela foi calculada e recalculada durante quarenta anos, e o resultado saiu praticamente o mesmo todas as vezes.

Funcionava assim. A pessoa começa a terapia e, antes de tudo, responde a um questionário de sintomas – depressão, ansiedade, estado geral. Alguns encontros depois, preenche um segundo questionário, agora sobre a relação com o terapeuta: entendemos da mesma forma aonde queremos chegar; concordo com o que fazemos nas sessões; sinto que essa pessoa está do meu lado. No fim da terapia, os sintomas são medidos de novo, com o mesmo questionário do início. E aí se olha: quem avaliou melhor o contato melhorou mais?

Essa verificação foi feita cerca de trezentas vezes, de 1978 a 2017, com trinta mil pessoas no total. A resposta veio sempre igual: sim, a associação existe. Ela se mantém independentemente de quem preenche o questionário sobre a relação – o cliente, o terapeuta ou um observador de fora assistindo à gravação da sessão; de qual questionário se usa; da abordagem em que o profissional trabalha; do motivo que trouxe o cliente e do país onde isso acontece. Poucas coisas se reproduzem com essa teimosia em psicoterapia.

Agora, sobre a força dessa associação, porque sem isso o parágrafo anterior engana. A associação entre aliança e resultado da terapia é moderada: cerca de oito por cento. Quer dizer o seguinte: as pessoas terminam a terapia com resultados muito diferentes entre si e, se perguntarmos o que explica essa variação, mais ou menos um oitavo dela vai para a qualidade do contato.

A associação do método com o resultado é ainda menor – ali a conta corre em frações de por cento. Isso, aliás, prova de quebra o essencial: a técnica com que tratam você importa bem menos do que a relação que se forma no processo. A personalidade do terapeuta, tomada à parte da relação, responde por três a sete por cento – também pouco.

E o que então influencia de verdade o desfecho da terapia? Pelo visto, o próprio cliente e a vida dele: circunstâncias, ambiente, acaso e, provavelmente, aquilo que ainda não sabemos medir. É aí que estão os mais de noventa por cento restantes.

E o último ponto, o mais importante para a honestidade. Desses estudos não decorre que uma boa relação cure. Na maioria deles, tanto sobre a relação quanto sobre os sintomas quem respondia era a mesma pessoa – o próprio cliente. E quando alguém se sente melhor, avalia o terapeuta com mais calor também. Então a associação pode correr nos dois sentidos e, pelos trabalhos que investigaram isso de propósito, corre nos dois ao mesmo tempo. Daí a conclusão a que me atenho: a aliança não é uma alavanca para puxar, e sim um indicador para acompanhar com regularidade.

Os coeficientes exatos, os intervalos de confiança e as referências às fontes primárias estão abaixo, na seção para colegas.

Uma virada importante: não se trata de «clientes fáceis»

Existe um estudo que trata justamente de a quem atribuir o bom contato. Pegaram oito dezenas de terapeutas e mais de trezentos clientes deles e olharam: o resultado depende de quais clientes calharam de aparecer ou de qual terapeuta os atendeu? A resposta saiu incômoda para a nossa profissão. Quem previa o resultado era o terapeuta. As diferenças entre os clientes não tinham ligação com o desfecho.

Em outras palavras: se com um terapeuta a aliança se forma com todo mundo e com outro só de vez em quando, não é porque o primeiro ficou com as pessoas mais fáceis. Vale saber disso quem já ouviu de um profissional que «não está dando certo por causa da sua resistência». Às vezes é mesmo por causa dela. Mas, por padrão, construir a aliança é trabalho do terapeuta, não do cliente.

«Gosto do meu terapeuta» ainda não é aliança

A simpatia diz respeito ao vínculo, e nem a ele por inteiro. Dá para frequentar durante anos uma pessoa encantadora, sair da sessão de bom humor e não sair do lugar. Também acontece o contrário: os encontros são pesados, depois deles dá vontade de virar o rosto para a parede, e a vida lá fora vai mudando.

Três perguntas que separam uma coisa da outra. Faça-as a si mesmo agora, sem preparar resposta.

• Consigo dizer para onde estamos indo? Não «preciso me entender melhor», mas ao menos algo aproximado: o que muda se der certo. Se nem você nem o terapeuta têm essa resposta, o problema está nos objetivos.
• Entendo por que fazemos o que fazemos? Não é preciso concordar com a explicação. Basta que ela tenha sido dita e que você consiga repeti-la. Se a tarefa ou o tema parecem arbitrários, o problema está nas tarefas.
• Consigo dizer ao terapeuta algo incômodo – e continuar ali? É isso que testa o vínculo, e não se você se sente bem. «Gosto dele, mas tenho medo de magoá-lo» não é aliança forte, é educação.

Dois «nãos» em três não são sentença nem motivo para fugir. São motivo para a conversa de que falo mais abaixo. E digo à parte uma coisa que raramente se fala em voz alta: a simpatia pode não ser neutra, mas atrapalhar diretamente. Existe um acordo silencioso em que os dois ficam confortáveis e ninguém toca naquilo que trouxe a pessoa ali. Escrevi sobre isso com mais detalhe no artigo sobre o equilíbrio entre ajuda e exploração.

Em quantas sessões esperar efeito e o que fazer se ele não vem

Começo por algo incomum e talvez pouco agradável: a terapia nunca segue em linha reta. Trechos em que, por fora, não acontece nada são absolutamente comuns. Às vezes é acúmulo, e depois a virada vem de uma vez. Às vezes é um período em que a sensação piora, porque a pessoa finalmente chegou perto do que vinha contornando havia anos.

A psique humana é complexa, tem muitas faces e é pouco previsível – ainda mais porque a pessoa é influenciada pela vida cotidiana dela, que o terapeuta, do consultório, não controla de forma nenhuma. Vale dizer isso com todas as letras, para desfazer o mito da onipotência da terapia, que tantos psicólogos e tantos clientes carregam como se fosse dogma.

Ruim mesmo é outra coisa: julgar o movimento pelo humor no dia da sessão. Ele depende do que foi conversado hoje e quase nada informa sobre a direção. Também acontece o contrário: os encontros são pesados, depois deles dá vontade de bater a cabeça na parede, deitar no chão ou simplesmente dormir – e a vida lá fora vai mudando. Vale olhar para outras coisas.

• Se a mudança se sustenta fora do consultório. Sono, trabalho, brigas, capacidade de dizer não, dinheiro. Não «entendi tudo», e sim «fiz diferente».
• Se a vida se ampliou ou se estreitou. Apareceu algo que você não fazia antes, ou a lista de evitações só cresceu nesses seis meses.
• Com que rapidez você se recompõe. Não «não tenho mais recaídas», e sim «passa em um dia, não em uma semana». É a virada que costuma vir primeiro e a que menos se percebe.
• Se surgiram temas que antes nunca vinham à tona. Se em seis meses o círculo de assuntos não mudou nenhuma vez, isso é informação.

A melhor forma de não ficar adivinhando é medir. Há uma linha de pesquisa só sobre isso: quando o terapeuta recebe com regularidade um retorno formal sobre o estado do cliente, os casos de prognóstico ruim pioram com menos frequência, e a proporção de melhoras clinicamente significativas quase dobra. Observo que o ganho não vem de preencher o formulário, e sim de os números chegarem ao terapeuta e serem discutidos sem constrangimento.

Digo com todas as letras: só é bom o terapeuta que acolhe o retorno negativo em vez de se esquivar dele. E que fala disso por conta própria, sem esperar que o cliente crie coragem. Eu formulo assim: se começar a acontecer algo desagradável entre nós, se você achar que estamos indo para o lado errado, se surgirem sentimentos pesados em relação a mim, à psicologia, ao método, a você mesmo ou às pessoas próximas – quero saber disso na hora e certamente vou levar isso em conta no jeito de seguir trabalhando. Falo mais sobre isso abaixo, na seção sobre a conversa que quase ninguém puxa.

A propósito, o site tem o CORE-OM. Só que ele mede o estado, não a aliança, e todo o sentido dele está na repetição: fazer, digamos, a cada três meses, salvar o PDF, juntar tudo numa pasta e olhar três pontos seguidos. Uma aplicação isolada quase nada diz.

Sobre prazos, à parte: a expectativa de que «já devia ter feito efeito até a quinta sessão» estraga o quadro por si só. Sobre isso, dois artigos:

A conversa que quase ninguém puxa

A frase que mais escuto sobre este tema: «fico sem jeito de dizer ao terapeuta que não está me ajudando». Entendo. Ainda assim, é a coisa mais útil que se pode fazer – mais útil do que trocar de profissional, mais útil do que qualquer questionário e, com certeza, mais útil do que sumir em silêncio.

Nas pesquisas sobre aliança existe um conceito próprio para isso: a ruptura, o momento em que o acordo se quebra. Um desentendimento, uma mágoa, a sensação de não ter sido compreendido, um súbito «não quero ir lá». Isso foi verificado à parte: reuniram estudos que acompanhavam se a ruptura era reparada e compararam com o desfecho da terapia. A associação saiu com força parecida à da própria aliança – ou seja, uma ruptura reparada vale mais ou menos o mesmo que uma relação lisa, sem rupturas. Isto é: a ruptura em si não é o defeito. O defeito é quando ela passa despercebida ou é abafada.

Como dizer isso

Não é preciso frase de manual. Funcionam as simples:

• «Tenho a impressão de que estamos patinando. Como você vê isso?»
• «Não entendo para que fazemos o que fazemos. Pode explicar como isso deveria funcionar?»
• «Da última vez eu saí magoado e passei a semana inteira pensando nisso».
• «Por quais sinais vamos perceber que é hora de encerrar o trabalho?» – uma pergunta que vale fazer a qualquer profissional; por que justamente ela, analisei na página vizinha sobre psicólogo particular e plataforma de indicação.

Dá para chegar com o resultado de um questionário – isso tira parte do constrangimento, porque o que se discute não é a pessoa, e sim itens e números. O WAI-A no site tem a forma do terapeuta, e os dois lados podem comparar os perfis: a divergência costuma ser mais informativa do que qualquer um deles isolado.

O que conta como boa resposta

Uma boa resposta parece entediante: o terapeuta se interessou em vez de se defender; concordou que aquilo é tema de trabalho; propôs mudar alguma coisa e nomeou um prazo para vocês olharem juntos se mudou.

Preocupante é quando a pergunta é imediatamente devolvida para a sua psique: «isso é a sua resistência», «isso é transferência», «é assim mesmo nesta etapa». Pode até ser, e tenho um artigo à parte sobre a resistência. Mas uma explicação que explica sempre e não se deixa verificar por nada não é explicação. Um bom critério: depois da resposta do terapeuta, ficou algo que você possa observar, ou só a sensação de que a culpa da pergunta é sua?

Por que não avalio o trabalho do seu terapeuta

Isso aparece com regularidade: o relato de uma sessão e a pergunta se aquilo é normal. Eu não respondo, e os motivos não são diplomáticos.

• Escuto um lado só e não estava no consultório. Um relato feito uma semana depois não é a gravação da sessão, e sim a reconstrução dela – já filtrada por aquilo que levou você à terapia.
• De fora, um erro e um bom trabalho podem ter a mesma cara – sem conhecer o contexto e as circunstâncias, não há como distingui-los. Silêncio, recusa em dar conselho, devolver a pergunta a você – tudo isso tanto pode ser grosseria quanto uma técnica combinada há três meses e esquecida.
• Aqui eu tenho conflito de interesses. Eu sou aquele para quem você pode migrar. A minha avaliação à distância de um colega vale exatamente o mesmo que a opinião de um vendedor sobre o produto do concorrente, e por isso não vou fingir que sou perito no caso.

O que faço no lugar disso: ajudo a formular a pergunta com a qual você volta ao seu terapeuta. Na maioria das vezes isso é mais útil do que trocar de profissional e, se depois de uma conversa honesta ficar claro que o trabalho não anda, você sai entendendo por quê, e não com a sensação de que mais uma vez não deu certo.

E não fico atraindo ninguém para mim. Se você está em terapia e veio até mim para ver «como é com os outros», é bem provável que eu perceba e diga na cara: primeiro vale conversar sobre isso com o seu terapeuta. Também não vou negar por completo o seu interesse por mim e respondo às perguntas – mas com uma ressalva. Fazer terapia em paralelo com dois profissionais sem que nenhum deles saiba prejudica em primeiro lugar você e reforça exatamente aquele medo, aquela vergonha e aquela culpa, em vez de lidar com eles.

A exceção é uma só – a ética. Se do relato decorre uma violação grave, eu vou chamar aquilo de violação. Não é uma avaliação da qualidade do trabalho alheio, e sim uma fronteira que na profissão não se atravessa.

Se você ainda está escolhendo

Os primeiros encontros não são apenas «gostei ou não gostei». Em três a cinco sessões dá para verificar coisas bem mais sérias, e quem faz isso somos os dois: você e eu.

• Se o terapeuta formulou o modo como entende a sua dificuldade em palavras nas quais você se reconhece.
• Se ficou dito o que exatamente você vai fazer e por que isso deveria ajudar.
• Se ele nomeou aquilo com que não trabalha e em que casos vai encaminhar a outro profissional ou a um médico.
• O que acontece quando você discorda. É a verificação mais informativa de todas, e dá para fazê-la já no segundo encontro.
• O quanto o terapeuta está aberto a qualquer tipo de relação – dentro do enquadre profissional, claro. O comportamento dele mesmo vai mostrar se está disposto a atravessar o difícil com você, se tem autocrítica saudável e disposição para rever as próprias ações – ou se é daqueles atrapalhados pelo efeito Dunning – Kruger.

Uma coisa à parte e subestimada são as suas preferências quanto ao estilo de trabalho. As pessoas toleram de forma diferente a diretividade, a intensidade emocional, falar do passado em vez do presente, o apoio caloroso em vez do confronto direto. Quando a terapia corresponde ao que a pessoa esperava dela, o abandono é bem menor – isso também foi calculado, em cinco dezenas de estudos e dezesseis mil pessoas (razão de chances 1,79), e o resultado é um pouco melhor (d = 0,28). «Um pouco» aqui é palavra honesta: não é o fator principal. Mas é o único da lista que está nas suas mãos, e dá para comunicá-lo de antemão.

Foi exatamente para essa conversa que Mick Cooper e John Norcross criaram, em 2016, o C-NIP: 18 itens, cinco a sete minutos, quatro escalas. Fazer antes do primeiro encontro, salvar o PDF, levar. Já o C-NIP-A Match é a minha adaptação do mesmo questionário para comparar dois perfis: cada um responde por si, vocês trocam códigos curtos e o teste mostra em quais itens a divergência é maior. Nada disso vai para o servidor, as respostas ficam embutidas no próprio código. Divergência não é sentença, é a pauta do primeiro encontro.

Para colegas e estudantes

Os instrumentos do site medem coisas diferentes, e não convém confundi-los.

• WAI-A – forma completa do Working Alliance Inventory (Horvath & Greenberg, 1989), exatamente conforme o modelo de Bordin: 36 itens, três subescalas de 12 – tarefas, objetivos, vínculo, escala de sete pontos. No site estão publicadas as duas formas, a do cliente e a do terapeuta, com troca de códigos e comparação de perfis.
• HAQ-II (Luborsky et al., 1996) – 19 itens, curto: aliança positiva e marcadores de tensão. Os autores sugerem aplicá-lo depois da 2ª, da 5ª e da 24ª sessões, o que o torna cômodo para monitoramento de rotina.
• CALPAS (Gaston & Marmar, 1990, 1994) – 24 itens, quatro subescalas. Diferentemente do WAI e do HAQ, separa a contribuição do cliente (capacidade de trabalhar, envolvimento) da contribuição do terapeuta (acordo sobre a estratégia, compreensão e envolvimento). Não há pontos de corte clínicos definidos pelos autores: o instrumento é de monitoramento, o que se olha é o perfil e a evolução.
• CORE-OM (CORE System Trust, 1998) – não é aliança, é desfecho: 34 itens, bem-estar, sintomas, funcionamento, risco. Serve para distinguir «a aliança está boa, mas o estado não anda» de «está ruim dos dois lados».
• C-NIP (Cooper & Norcross, 2016) – nem aliança nem desfecho, e sim preferências: 18 itens, quatro escalas bipolares.
• C-NIP-A Match – minha adaptação do C-NIP, de 2026, para comparar dois perfis nos mesmos 18 parâmetros. As respostas são empacotadas em um código curto que as partes trocam entre si; no servidor não fica nada.

Para quem se interessa pelo lado da supervisão, vale partir de Baldwin, Wampold, Imel (2007) e do trabalho de Del Re e colegas (2012), que dá continuidade a essa linha sobre a contribuição do terapeuta para a ligação entre aliança e resultado. A conclusão prática é desagradável para nós, mas útil: a própria média entre os clientes é um dado mais informativo do que a impressão deixada por um caso isolado.

Os números que o texto principal conta por extenso

Em cada trabalho abaixo está indicado o que exatamente foi comparado com o quê: sem isso, um coeficiente é apenas um número.

• Horvath e Symonds, 1991. A primeira tentativa de reunir observações dispersas: 24 estudos em que a pontuação de aliança foi comparada com a mudança de estado ao fim da terapia. Deu r = 0,26 – e desde então esse valor quase não se moveu.
• Horvath, Del Re, Flückiger e Symonds, 2011. Vinte anos depois, o mesmo grupo repetiu o procedimento sobre uma base ampliada – 190 associações independentes «aliança – desfecho». Resultado: r = 0,275, ou seja, praticamente o mesmo.
• Flückiger, Del Re, Wampold e Horvath, 2018. A maior síntese até hoje: 295 estudos, mais de 30 000 clientes, trabalhos de 1978 a 2017, terapia presencial e on-line juntas. Compararam a mesma coisa – a avaliação da aliança e a mudança nos sintomas. r = 0,278, com intervalo de confiança de 95 por cento de 0,256 a 0,299; nas unidades habituais dos trabalhos clínicos, d ≈ 0,58; em proporção de variância explicada, cerca de 7,7 por cento.
• Baldwin, Wampold e Imel, 2007. Aqui a pergunta era outra: a quem atribuir uma boa aliança. Pegaram 331 clientes de 80 terapeutas e decompuseram a variação das avaliações em duas partes – a que corresponde às diferenças entre terapeutas e a que corresponde às diferenças entre clientes. Com o desfecho estava associada a primeira. A segunda, não.
• Eubanks, Muran e Safran, 2018. O objeto não é a aliança em si, e sim as rupturas dela: compararam se o acordo foi restabelecido depois de um atrito ou de um esfriamento com o modo como a terapia terminou. Onze estudos, 1314 clientes, r = 0,29 – ou seja, uma ruptura reparada pesa aproximadamente o mesmo que uma relação lisa, sem rupturas.
• Swift e Greenberg, 2012. Calcularam não uma associação, e sim uma frequência: que proporção de clientes sai da terapia antes de o trabalho terminar. Em 669 estudos e 83 834 clientes deu 19,7 por cento – mais ou menos um em cada cinco.
• Swift, Callahan, Cooper e Parkin, 2018. Verificaram se o abandono precoce é afetado pela correspondência entre a terapia e o que o cliente esperava dela. Em 53 estudos e mais de 16 000 clientes: quando o formato atende às preferências da pessoa, o abandono é bem menor.

Duas ressalvas, sem as quais é fácil superestimar esses valores. A primeira: na maioria dos estudos primários, tanto a aliança quanto o desfecho foram medidos pelo autorrelato da mesma pessoa, e isso é variância de fonte comum – a associação pode ser em parte um artefato do método. A segunda: direção não se deduz de dados correlacionais, e o trabalho de Flückiger e colegas, de 2020, sobre a influência recíproca entre aliança e dinâmica precoce dos sintomas mostra que a seta aponta para os dois lados ao mesmo tempo.

Os seis questionários são de autorrelato, nenhum deles é diagnóstico. Fontes, escalas e limites de aplicação estão indicados na página de cada teste.

Conferir por conta própria antes da conversa

Os questionários são gratuitos, não guardam nada no servidor e não dão diagnósticos. O resultado é salvo em PDF e pode ser levado para a sessão – ao seu terapeuta ou a mim.

Se você já está em terapia, comece pelo WAI-A ou, se estiver sem tempo, pelo HAQ-II; use o CALPAS quando precisar entender de que lado a contribuição está caindo; o CORE-OM serve para acompanhar o estado ao longo do tempo. Se ainda não tem terapeuta, use o C-NIP e o C-NIP-A Match.

Perguntas com que as pessoas chegam