Transtorno de personalidade borderline: a gangorra da qual não se consegue descer

O mais comentado dos transtornos de personalidade – e o mais incompreendido. Fala-se dele como de uma sentença, embora, entre os dez, seja o mais estudado e o que melhor responde à psicoterapia. De onde veio a palavra e o que está por trás dela de fato; como isso é por dentro e por fora; que enredos se repetem de relação em relação; o que quarenta anos de acompanhamento dizem sobre como a vida se desenrola; e onde passa a fronteira entre um traço marcante e um transtorno. Com base em manuais, pesquisas e livros que descreveram esse estado com mais precisão.

Uma palavra-fóssil

O termo é quarenta anos mais velho que o diagnóstico. Em 1938, o psicanalista americano Adolph Stern publicou um artigo sobre pacientes que chamou de «grupo limítrofe» (border line): não eram psicóticos, mas a análise comum, feita para neuróticos, também não funcionava com eles. Stern listou suas características, e parte da lista se lê como uma descrição atual. Sensibilidade excessiva: fere o que outro nem notaria. «Sangramento psíquico» – foi como chamou a reação a um golpe não com luta, mas com paralisia, uma impotência amolecida. Insegurança quanto ao próprio corpo e à realidade. A tendência a ver nos outros os próprios sentimentos. E um traço especial, ofensivo para o analista: o paciente piora justamente quando deveria melhorar. Stern escrevia sobre a «fronteira» entre neurose e psicose – na época, esse era todo o mapa da psiquiatria, e quem não cabia nele era colocado no intervalo.

Depois a palavra saiu andando. Robert Knight, em 1953, escreve sobre «estados limítrofes». Helene Deutsch, ainda antes, sobre personalidades «como se»: completas por fora, encenadas por dentro, sem um «eu» estável. Em 1968, Roy Grinker e colegas fazem a primeira pesquisa de verdade – não descrevem impressões, medem: algumas dezenas de pacientes internados, escalas, estatística, quatro subgrupos. E encontram um núcleo comum: a raiva como emoção principal, muitas vezes a única disponível; a incapacidade de um vínculo estável; a ausência de uma sensação coerente de si; e uma depressão de tipo particular – não de culpa, mas de solidão.

Na mesma época, Otto Kernberg dá o passo sem o qual não existiria a compreensão atual. Ele propõe falar não de um diagnóstico, mas de um nível de organização da personalidade – neurótico, limítrofe (borderline) e psicótico. O nível borderline, para ele, se reconhece por três coisas. Difusão de identidade: não há uma imagem íntegra e contínua de si e dos outros – há pedaços que não se encaixam. Defesas primitivas, antes de tudo a cisão (splitting): o mundo e as pessoas se dividem em totalmente bons e totalmente maus, e a mesma pessoa pode ser ora um, ora outro, e a cada vez sinceramente. E, ao mesmo tempo, teste de realidade preservado: a pessoa não delira nem alucina, sabe o que é real e o que não é – nisso ela se distingue do psicótico. Essa descrição sobreviveu a todas as mudanças de classificação e é usada até hoje.

Em 1975, John Gunderson e Margaret Singer reúnem a literatura dispersa em seis sinais verificáveis na clínica: afeto intenso – em geral hostilidade ou abatimento; histórico de atos impulsivos; adaptação social aparente com caos por dentro; breves episódios psicóticos sob pressão; um pensamento que «se desmancha» onde falta estrutura – nos testes projetivos, com resultados normais nos estruturados; e relações que oscilam entre a superficialidade passageira e a dependência agarrada. Cinco anos depois, em 1980, o diagnóstico entra no DSM-III – em grande parte graças a Robert Spitzer, que separou o «borderline» do «esquizotípico»: o primeiro é sobre instabilidade, o segundo, sobre estranheza. Desde então falamos do mesmo fenômeno, só que o descrevemos com mais precisão.

O que isso é de verdade

Tirando a história e deixando a essência, sobra uma palavra: instabilidade. O DSM-5 lista nove critérios e exige cinco quaisquer. Para o diagnóstico, basta; para a compreensão, não: a lista não explica por que eles andam juntos. É mais útil olhar para quatro áreas em que tudo balança.

Relações. De «você é o único que me entende» a «você é igual a todo mundo» – às vezes numa mesma noite. Imagem de si. Hoje eu sei o que quero da vida, amanhã não reconheço a pessoa no espelho. Emoções. Não são mais fortes que as dos outros – disparam mais rápido, demoram mais para soltar e mudam de forma mais brusca. Atos. O que a pessoa faz no momento da dor, depois ela mesma não consegue explicar.

Sob toda essa gangorra há uma coisa que, ao contrário, é constante: o medo de ser deixado. Não um pensamento, mas um pavor corporal que se acende antes de dar tempo de pensar. Dele cresce quase todo o resto. Veja como soam os nove critérios do manual – e como eles soam na vida.

Repare na palavra «transitória» na última linha e em «horas» na sexta. É isso que distingue a instabilidade borderline do transtorno bipolar e da psicose – e é o que mais se confunde. Voltarei a isso.

Como isso é por dentro

Marsha Linehan, criadora da terapia comportamental dialética e ela própria alguém que recebeu esse diagnóstico na juventude, encontrou a imagem que depois se espalhou por todos os manuais: pessoas com organização borderline são como pacientes com queimaduras na maior parte do corpo. Não há pele. O que para os outros é um leve toque, para elas é uma queimadura. Não é uma metáfora bonita, é a descrição de um mecanismo: o limiar a partir do qual a emoção dispara é mais baixo; a amplitude, maior; o retorno ao estado calmo, mais lento. Essas três propriedades Linehan chamava de vulnerabilidade emocional e considerava a base inata sobre a qual todo o resto se sobrepõe depois.

O parceiro não respondeu à mensagem por uma hora e meia. Para a maioria, isso é «está ocupado». Para a pessoa sem pele, é «acabou, ele está indo embora» – e não como suposição, mas como fato já ocorrido, com o estado correspondente: pânico, fúria, a vontade de fazer imediatamente alguma coisa para que isso pare. E aí – fazer. Escrever vinte mensagens. Ou, ao contrário, romper primeiro: «já que é assim, não quero nada de você». Ou machucar-se, porque a dor física pelo menos é compreensível e dá para controlar, ao contrário daquela de dentro. Ou beber, ir embora, dormir com alguém – qualquer coisa, contanto que não seja ficar sozinho nesse estado.

Duas horas depois o parceiro responde: estava em reunião. E a pessoa olha para as vinte mensagens, para os cortes ou para a passagem para outra cidade – e não entende quem fez aquilo. A vergonha vem na mesma onda que o pânico antes. E em seguida – o medo de que agora sim o parceiro vá embora. O círculo se fecha.

Gunderson, que observou esses pacientes por meio século, descreveu esse círculo como uma sequência de estados, e ela é útil porque mostra: por trás do caos há ordem. Enquanto a pessoa significativa está perto e responde – conexão: calor, gratidão, idealização, tudo bem. Ao menor sinal de distanciamento – ameaça: raiva, acusações, tentativas de segurar, muitas vezes por meio da automutilação. Se o distanciamento continua – solidão, num sentido particular e insuportável: aqui aparecem a dissociação, os pensamentos paranoides, os atos impulsivos, porque a pessoa literalmente não existe quando não há o outro. E se a ajuda não vem – desespero. O terapeuta que conhece essa escada entende em que degrau a pessoa está, do que ela precisa agora e o que não se pode fazer.

Mas por que essa «solidão» é tão insuportável que a pessoa faz qualquer coisa para que ela não exista? Os analistas Gerald Adler e Dan Buie, em 1979, propuseram a resposta que me parece a mais exata. A maioria de nós, ao ficar sem a pessoa próxima, carrega-a por dentro – não pensa nela de propósito, mas como que sustenta em si a sua imagem cálida, e isso nos sustenta. Nas pessoas com organização borderline, essa capacidade – eles a chamavam de memória evocativa – falha sob pressão. A pessoa não consegue lembrar que é amada – não no sentido dos fatos, mas no da sensação. O parceiro viajou por dois dias – e é como se ele não existisse, nunca tivesse existido; sobra o buraco. Daí as vinte mensagens: não é controle, é a tentativa de se certificar de que aquele que não se consegue lembrar existe.

Como isso é por fora

De fora se vê outra coisa, e isso cria uma incompreensão trágica. O parceiro vê uma pessoa que ora o idolatra, ora o acusa de todos os pecados; que faz uma cena por bobagem e uma hora depois não lembra o que houve; que ameaça ir embora e não vai; que diz «vá embora» e chora quando você vai. O parceiro não vê o medo – vê manipulação. E esse é um erro que custa caro aos dois.

Manipulação pressupõe cálculo. Aqui não há cálculo: a pessoa em pânico não faz planos, ela apaga o incêndio com qualquer meio. Mas de fora o incêndio não se vê, só os meios – e eles de fato parecem pressão. Por isso as relações borderline terminam tantas vezes com a sensação mútua de ter sido usado: ele – de que foi manipulado; ela – de que foi abandonada no momento mais aterrador. A palavra «manipulação» ainda aparece em prontuários, e considero isso um erro profissional: ela descreve o comportamento do ponto de vista de quem sofreu, não do mecanismo.

Nos manuais, esse quadro externo é descrito há muito tempo e de forma dura. No «Compêndio de Psiquiatria» de Kaplan e Sadock diz-se que esses pacientes quase sempre parecem estar em crise, e são citados os termos antigos com que se tentou apanhá-los antes do diagnóstico existir: «pan-ansiedade», «pan-neurose», «pan-sexualidade» – ansiedade em tudo, sintomas de todas as neuroses ao mesmo tempo, sexualidade caótica. Essa descrição transmite bem a impressão do médico do pronto-socorro. Não transmite nada sobre a pessoa.

Há também testemunhos de dentro – e vale a pena lê-los quem quer entender, e não apenas reconhecer. Susanna Kaysen, aos dezoito anos, passou quase dois anos na clínica McLean, em Boston, e um quarto de século depois escreveu sobre isso um livro, «Garota, Interrompida» – que virou um filme conhecido. No livro, ela transcreve os critérios do seu diagnóstico segundo o DSM e faz uma pergunta que até hoje não tem resposta: onde exatamente passa aquela «fronteira» pela qual a classificaram como borderline, e quem decide de que lado você está. E Marsha Linehan, em 2011, aos sessenta e oito anos, contou publicamente que aos dezessete esteve internada num hospital psiquiátrico com automutilações graves e saiu de lá com um prognóstico que não prometia nada. O método que ela criou depois é a tentativa de construir para os outros a estrada que ela mesma teve de abrir. É importante manter isso ao lado de qualquer estatística: um transtorno do qual se sai para uma cátedra de professora não é uma sentença.

A literatura descreveu isso antes da psiquiatria. Nastássia Filíppovna, de «O Idiota» – uma mulher que aos dezesseis anos foi feita amante pelo próprio tutor – idealiza o príncipe Míchkin como o único que viu nela um ser humano e, no mesmo instante, foge dele para Rogójin, porque não suporta ser amada «assim como é»; atira cem mil rublos na lareira; humilha-se antes que os outros o façam; e destrói, vez após vez, aquilo que mais deseja. Dostoiévski não conhecia a palavra «borderline», mas expôs o mecanismo com mais precisão do que qualquer critério: não é «mau caráter», é a insuportabilidade da proximidade para alguém que precisa dela como do ar.

E uma advertência sobre imagens. A cultura de massa transformou esse transtorno numa história de terror – a mulher da faca de «Atração Fatal», a «ex louca». Disso nasceram duas distorções. A primeira: o diagnóstico virou estigma, com o qual as mulheres nas clínicas são marcadas três vezes mais que os homens^[1][2] – embora, nos estudos populacionais, quase não haja diferença entre os sexos; homens com os mesmos traços recebem outros rótulos: «alcoolismo», «antissocial», «só é esquentado». A segunda distorção é a inversa: nas redes sociais, hoje as pessoas se dão o diagnóstico de TPB por um único sinal – ciúme, oscilações de humor, «amo demais». Nem uma coisa nem outra tem a ver com a realidade.

Enredos que se repetem

Cada transtorno de personalidade tem seu conjunto de cenas que se repetem, vez após vez, com pessoas diferentes em cenários diferentes. Estas são as que aqui se repetem com mais frequência.

Idealização – desvalorização

Teste de resistência

Quem sou eu hoje

A fúria da qual depois se tem vergonha

O que eu faço comigo

Traço ou transtorno

Tudo o que foi descrito acima, em versão atenuada, é familiar a muita gente – sobretudo na juventude, sobretudo no primeiro amor, sobretudo depois de uma separação dura. Ciúme, gangorra de humor, «ou você está comigo ou está contra mim» – isso não é diagnóstico, é parte da experiência humana.

A diferença, como sempre com traços de personalidade, está em três perguntas: foi sempre assim, é assim em toda parte e isso destrói a vida. A organização borderline se rastreia desde a adolescência; não se limita às relações amorosas – está na amizade, no trabalho, na relação consigo; e custa caro – em vínculos destruídos, projetos abandonados, cicatrizes no sentido literal e no figurado.

A própria classificação chegou ao mesmo ponto nos últimos anos. A CID-11 abandonou as dez categorias e avalia o transtorno de personalidade por gravidade – leve, moderado, grave – com a especificação dos traços dominantes e um qualificador à parte, o «padrão borderline». E abaixo do limiar do transtorno apareceu nela uma rubrica que antes não existia: dificuldade de personalidade – traços que são perceptíveis e atrapalham, mas não chegam a transtorno. Ou seja, o espectro foi reconhecido oficialmente: entre «saudável» e «transtorno» há um grande território habitado.

Com o que se confunde

Com o transtorno bipolar. A confusão mais frequente, inclusive entre as próprias pessoas: «tenho oscilações de humor, deve ser bipolaridade». A diferença está no tempo e na causa. As fases bipolares duram dias e semanas, vêm por si, muitas vezes sem motivo externo, e alteram o sono, a energia, a velocidade do pensamento. A gangorra borderline muda em horas, quase sempre em resposta a algo nas relações, e o sono continua sendo sono. Uma coisa não exclui a outra, elas ocorrem juntas, mas são tratadas de modo diferente, e o erro aqui custa anos.

Com o TEPT complexo. Aqui a confusão é mais honesta: a sobreposição é grande, metade das pessoas com TPB tem também TEPT^[7], e na história muitas vezes estão os mesmos eventos. Mas as pesquisas que separaram esses estados encontram a diferença no núcleo^[8]: no TEPT complexo, a ideia de si é estavelmente ruim – «eu sou quebrado», sem gangorra – e a pessoa antes evita as relações; na organização borderline, a imagem de si é instável, e as relações a pessoa busca desesperadamente e desesperadamente rompe. É outro trabalho: sobre como funciona o trabalho com as consequências do trauma, há uma página à parte.

Com a depressão. Na maioria das pessoas com TPB, a depressão é diagnosticada em algum momento, e ela é real. Mas o vazio melancólico crônico da organização borderline não é a mesma coisa que um episódio depressivo: ele não vem e não vai, é fundo, e os antidepressivos quase não agem sobre ele. Se a pessoa «trata a depressão» há anos sem resultado – vale olhar se é depressão.

Com «mau caráter». O erro inverso é considerar tudo o que foi descrito frouxidão e má-criação que se curam com força de vontade. Não se curam. Força de vontade essas pessoas justamente usam mais que as outras – só que ela vai para se manter de pé, e não para o que se vê de fora.

De onde isso vem

Ninguém tem a resposta completa, mas o quadro geral se formou e, no essencial, coincide entre escolas que discordam em todo o resto. Linehan o chamou de biossocial: há uma parte inata – aquela vulnerabilidade emocional, a ausência de pele – e há um ambiente que não combinou com ela. Se uma criança sensível cresce onde seus sentimentos não são reconhecidos – «não inventa», «não chora», «não tem nada para sofrer aqui», e às vezes «vou te dar um motivo para chorar» –, ela não aprende a lidar com eles. Aprende que os sentimentos devem ser esmagados ou gritados para que alguém ouça. Os dois modos ficam com ela para sempre. Linehan chamava esse ambiente de invalidante – que desvaloriza a experiência interna – e frisava que ele não é necessariamente cruel: basta uma família em que está tudo em ordem, mas sentir não é costume.

Há números sobre a parte inata. Nos estudos com gêmeos, a herdabilidade dos traços borderline é da ordem de quarenta por cento, em algumas amostras mais^[3][4]. Não é um «gene do TPB», é um temperamento herdável: sensibilidade, reatividade, acalmar-se devagar. Na neuroimagem, encontra-se com regularidade nessas pessoas uma resposta mais forte da amígdala – o centro da ansiedade – a estímulos emocionais e um freio mais fraco por parte do córtex frontal. É o rastro biológico da «ausência de pele», mas não um sinal diagnóstico: TPB não se diagnostica por imagem do cérebro e não vai passar a se diagnosticar.

Há números sobre o ambiente também, e são pesados. Nos estudos com pacientes internados com TPB, cerca de oitenta a noventa por cento relatam violência ou negligência na infância^[5]; no trabalho clássico de Judith Herman e Bessel van der Kolk, de 1989, oitenta e um por cento falavam de trauma grave na infância^[6]. Muitas vezes há na história uma perda, um pai ou mãe com dependência ou com transtorno próprio, internações precoces. Mas aqui é preciso dizer duas coisas de uma vez. A primeira: o trauma não é condição necessária nem suficiente. Há pessoas com uma infância muito dura sem nenhum traço borderline, e há pessoas com organização borderline que tiveram «uma infância normal». A segunda é justamente para estas últimas: elas não raro decidem que, como não houve nada terrível, não podem ter um problema. Podem. O descompasso entre uma criança sensível e uma família em que os sentimentos não circulam é suficiente.

Peter Fonagy e Anthony Bateman acrescentaram a isso o elo que faltava – como exatamente o ambiente se transforma em estrutura da psique. A criança aprende a se entender através de como é entendida: o adulto adivinha o estado da criança e o reflete – «você se assustou», «você está com raiva porque…» – e desses reflexos vai se formando a capacidade de discernir por conta própria os estados próprios e alheios. Eles a chamam de mentalização. Onde não houve reflexos, ou eles foram tortos, essa capacidade permanece frágil: na calma, a pessoa entende perfeitamente a si e aos outros, mas sob a pressão do apego – assim que fica com medo de perder – ela se desliga, e restam só suposições, as piores possíveis. As vinte mensagens não são burrice. São a mentalização que falhou exatamente no momento em que era mais necessária.

Essa ideia tem uma raiz mais antiga. O psicanalista Wilfred Bion descreveu o que um pai suficientemente saudável faz com os sentimentos do filho com a palavra «continência» (containment): a criança entrega à mãe o insuportável – o pavor, a fúria, o desespero –, e ela o recebe em si, o suporta sem se destruir e o devolve em forma tolerável: «você se assustou, estou aqui, dá para atravessar isso». Assim, em milhares de repetições, constrói-se na criança o próprio contêiner interno – a capacidade de conter e digerir os próprios sentimentos. O transtorno borderline muitas vezes cresce em famílias em que um dos pais, ou ambos, não tinha esse contêiner: os sentimentos da criança os inundavam, assustavam ou enfureciam – e voltavam sem serem contidos, às vezes com o acréscimo do medo dos próprios pais. Winnicott escreveu sobre o mesmo como holding – a capacidade do ambiente de «sustentar» a criança; Fonagy, com a mentalização, deu, no fundo, a versão moderna e empírica da mesma linha.

Como a vida se desenrola sem ajuda

Aqui sou obrigado a ser exato, porque em volta há muito susto e muito consolo falso.

O transtorno borderline é o único dos dez sobre o qual existem dados realmente confiáveis de evolução, e eles são inesperadamente animadores. Mary Zanarini e colegas, na clínica McLean, acompanham desde o início dos anos noventa quase trezentas pessoas internadas com esse diagnóstico na juventude – a cada dois anos, por décadas. Depois de dez anos, noventa e três por cento tiveram um período de pelo menos dois anos em que os critérios já não se preenchiam; depois de dezesseis – quase todos, e em três quartos a remissão se manteve por oito anos ou mais^[9]. Um estudo multicêntrico paralelo deu números parecidos^[10]. Em outras palavras: isso se atenua. A impulsividade depois dos trinta e cinco, quarenta anos costuma ficar bem mais silenciosa, as automutilações, mais raras, a gangorra, menos íngreme. Pessoas que aos vinte e cinco pareciam sem esperança, aos quarenta e cinco não raro vivem com mais calma.

Mas nos mesmos dados há uma segunda metade, da qual se fala menos. Zanarini dividiu os sintomas em «agudos» e «temperamentais»^[11]. Os agudos – automutilações, tentativas de suicídio, estados estranhos, rupturas do tratamento, atos impulsivos – de fato vão embora primeiro e na maioria. Os temperamentais – melancolia crônica, raiva, insuportabilidade da solidão, medo de ser deixado, dependência dos outros – vão embora devagar e em muitos não vão de todo. E o principal: remissão dos sintomas e recuperação da vida são coisas diferentes. Uma recuperação plena – trabalho ou estudo, ao menos uma relação próxima estável – nos mesmos dezesseis anos foi alcançada por cerca de sessenta por cento, e em parte deles depois se perdeu de novo. Ou seja, «se atenua» não é «passa»: o vazio, o medo de ser deixado, o «eu» instável ficam, só ficam mais silenciosos e mais habituais.

E a terceira parte da verdade, a mais dura. Os acompanhamentos de longo prazo – de Michael Stone em Nova York, de Joel Paris em Montreal – convergem em que cerca de oito a dez por cento das pessoas com esse diagnóstico morrem por suicídio, sobretudo nos primeiros anos, antes que a atenuação tenha tempo de chegar. É dezenas de vezes mais que na população. Some-se álcool, drogas, acidentes, transtornos alimentares – tudo o que cresce da impulsividade e do mesmo desejo de «não estar nesse estado». A atenuação chega para quem sobreviveu e não destruiu a vida pelo caminho. E os anos entre os vinte e os quarenta são os anos em que tudo se assenta: formação, profissão, parceiro, filhos, saúde. A organização borderline bate mais forte justamente nesses anos, e o que ela destrói é depois mais difícil de consertar do que os próprios traços.

Então a resposta honesta é esta: sem ajuda, o mais provável é que fique mais leve – daqui a dez, quinze anos, e o preço desses anos pode ser muito alto. Com ajuda – mais cedo e mais barato.

O transtorno de personalidade borderline tem tratamento e o que a terapia dá

De todos os transtornos de personalidade, o borderline é o que melhor responde à psicoterapia – não é consolo, é o resultado de várias décadas de pesquisa. Nesse tempo foram criados para ele quatro métodos estruturados: a terapia comportamental dialética de Linehan, a terapia baseada na mentalização de Bateman e Fonagy, a psicoterapia focada na transferência de Kernberg e sua escola, a terapia do esquema de Young e Arntz. Eles foram comparados entre si e com um bom manejo comum, e o resultado dessas comparações desanima quem procura «o único método correto»: não se encontrou superioridade estável de um sobre os outros^{[12][13][14][15][16]}. O que funciona não é o nome. É o que eles têm em comum.

E o que têm em comum é o seguinte. O trabalho não é organizado como em geral se imagina. Não é sobre «entender a infância». Nem sobre «aprender a controlar as emoções» – elas já são controladas a vida inteira, sem sucesso. É sobre viver, pela primeira vez, uma relação em que a pessoa testa – e não é abandonada; desvaloriza – e não é rejeitada; some – e é esperada. Não porque o terapeuta seja santo, mas porque esse é o seu trabalho: suportar o que os outros não suportaram e nomear em voz alta o que está acontecendo – aqui e agora, enquanto acontece. «Agora você fala comigo como com um inimigo, e meia hora atrás eu era o único que a entendia; o que aconteceu no meio?» Vez após vez. Até que a expectativa «agora ele vai embora» deixe de disparar automaticamente. Kernberg faz isso pela transferência, Fonagy, restaurando a mentalização no momento em que ela falhou, Linehan, por meio da aceitação e das habilidades; as descrições são diferentes, o que acontece na sala se parece mais do que se costuma pensar.

Em paralelo – habilidades: o que fazer consigo no momento em que aperta, além dos cortes e das vinte mensagens. É uma das poucas áreas em que ajuda justamente o treino, e não a compreensão. Para os casos graves há um método construído especialmente para isso – a terapia comportamental dialética, com seus grupos de habilidades e apoio entre os encontros; mas ele não é necessário para todos, e para a pessoa com traços acentuados e base preservada em geral basta o trabalho individual. Gunderson, que criou para o TPB a mais «comum» das abordagens comprovadas, formulava mais uma regra, que compartilho: primeiro a vida, depois o amor. Trabalho ou estudo, rotina, ao menos alguma estrutura do dia – antes da análise das relações; sobre o vazio, as relações só balançam mais forte.

E a parte existencial, que considero não um complemento, mas o cerne. O vazio de que se falou acima não se preenche com outra pessoa – isso já foi verificado por todos que tentaram. Ele se preenche com a própria presença: com a capacidade de suportar uma noite a sós consigo sem se desfazer e sem discar o número; com a escolha que a pessoa faz por si, e não porque há alguém por perto esperando isso; com uma ocupação que fica quando todos se foram. Isso cresce devagar – naquela mesma relação em que se pode estar só na presença de outro – e é a única coisa que depois sustenta, quando a terapia termina. Um «eu» estável não é algo que se encontra, é algo que se constrói, e ele se constrói de atos, não de insights.

Sobre remédios – em poucas palavras e com honestidade: não existe um medicamento específico para o TPB nem se prevê que exista, e as diretrizes clínicas britânicas, por exemplo, desaconselham diretamente prescrever remédios «para o transtorno de personalidade». Trata-se o que vem junto – depressão, ansiedade, insônia –, e isso pode ajudar seriamente, mas não substitui o trabalho. À parte: estados agudos com risco real de vida são assunto do psiquiatra e às vezes da internação, e um bom psicólogo reconhece isso, em vez de «dar conta sozinho».

Sobre os meus limites. Trabalho com pessoas com traços e organização borderline – onde há em que se apoiar: um trabalho preservado, ao menos uma relação, a capacidade de vir uma segunda vez. Não me encarrego de uma combinação: quando aos traços borderline se juntam traços narcisistas acentuados. Não porque seja «sem esperança», mas porque é uma especialização à parte e quase sempre a dupla «terapeuta mais psiquiatra», e é mais honesto dizer isso de cara do que meio ano depois.

Prazos – anos, não meses. As primeiras mudanças costumam aparecer não no bem-estar, mas no fato de a pessoa, pela primeira vez, dizer «eu quero ir embora» em vez de sumir. Esse é o começo. Mais sobre como esse trabalho é organizado, por que muitos o abandonam e o que sustenta o processo – na página «Psicólogo para transtornos de personalidade»; a conversa geral sobre o que são os transtornos de personalidade e como distinguir um traço de um transtorno – no artigo de visão geral.

Se juntarmos tudo numa fórmula, a terapia do funcionamento borderline é, em grande parte, a construção daquele contêiner interno que não veio na infância. No começo, quem funciona como contêiner é o terapeuta: suporta a tempestade sem se destruir, sem se vingar e sem desaparecer – e a devolve numa forma com a qual já dá para fazer alguma coisa. Depois, devagar, essa função se muda para dentro. Por fora o resultado parece modesto, mas muda tudo: aquilo que antes derrubava – a espera por uma resposta, o descontentamento alheio, uma pausa ambígua – vira algo que se consegue suportar. Não deixar de sentir, mas suportar sentindo. É exatamente isso que a pessoa borderline não consegue no início do trabalho – e é exatamente isso que ela sabe fazer no fim.

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